第3回：ロンブンを参照すべき副作用の疑問とは？

T川さん、お手数なんだけど、修正テープを取ってもらっても良い？

S村薬局長、修正テープは先日、ご自分で壊しちゃったじゃないですか……。落としたら真っ二つに割れてしまった、なんて叫んでましたよ。ほら、ゴミ箱からテープがビロビロ〜って飛び出てます

もう一回、分包したほうが良いかなぁ。分包紙も節約したいところだけど……

ある意味で『商品』なんですから修正テープはやめたほうが良いと思いますけど……。　あ、修正ペンならありますねぇ

修正ペン！それだ！

う～ん、懐かしい匂い

やっぱり、やめたほうがいいと思いますけどね。患者さんに渡すものでしょう？自分だったら嫌ですけどね、修正ペンで修正してあるとか……

だって、1週間分だもの。『月』はあってんだよ、『月』は。『日付』だけだし

あ……

どうしたんですか？

インクがびよ～ん、って……あああ、白衣に垂れた

O崎さんおはようございます！　そうそう、先日ちょうど患者さんから質問があって、薬局長と論文を検索したんですよ

O崎さん、おはようさんでございます。これはその……ああ、印字がミスして、修正テープのミスがミスをミスりまして……作り直しますです、はい

で、患者さんからどんな質問があったんですか？

プータラバスタチンでミョーパチーでしたっけ、薬局長？

なるほど、副作用についての疑問だったわけですね。難易度の高いテーマだったと思いますよ

薬の副作用は添付文書にも書いてありますし、例えば降圧薬で低血圧なんてのは論文を調べるまでもないと思うのですが、どんな時に論文を調べると良いんですかね……

薬を飲むことで生じる好ましくない反応を副作用と呼びますけど、薬が直接的な原因となる反応と、そうでない反応があるんです。一般的に副作用と呼ばれるものは、薬が直接的な原因となって発生するものを指します。一方で、薬が間接的に影響して生じる反応もありますよね。例えば、ベンゾジアゼピン系薬剤による倦怠感や日中の傾眠は薬が直接的な原因と言えそうですが、転倒や骨折はどうでしょう？

転ぶときって、地面の状態とか、飲酒していたとか、薬以外にもいろんな原因があって、必ずしも薬の影響とは言えない？骨折もそうですよね。もともと骨密度が低いとか

薬が原因かもしれないけれど、そうでないかもしれない。薬を飲む、飲まないに関わらず、転ぶことはあるし、ベンゾジアゼピンが転倒を起こすというのも、あるいは僕だけにそう見えていたのかもしれない……

やれやれ……

薬には程度の差はあれ、必ず副作用があります。コカ・コーラだって、あるいは食卓に当たり前のように置かれている食塩や醤油だって、過量に摂取すれば健康を害することは明らかでしょう

安全な薬などと言ったものは存在しない……ということですか……

薬の安全性は、得られる有効性と有害な作用のバランスが、患者さん個人の生活にとって、あるいは社会にとって受け入れ可能かどうか、という視点で論じられなければならないのです

なるほどですね～。何事もバランス大事ですね。で、それとロンブンにどんな関係があるんです？

Mayboomさんという方は、副作用を3つに分類しました

ミオパチーや横紋筋融解症は、お酒の飲みすぎ、運動のし過ぎ、熱中症などでも起こりますよね。なので、スタチン系薬剤と横紋筋融解症の関連はタイプＣの副作用というわけですか？

おっしゃる通りです。この場合、スタチン系薬剤を服用した場合とそうでない場合を比較しないと、副作用の程度や頻度を把握することは難しいです。添付文書をながめていても、『横紋筋融解症かもしれないし、そうでないかもしれない……』としか言えないわけです

なるほど、副作用の疑問でロンブンが参考となるのはタイプＣの副作用というわけですね！

概ねそうです。Mayboomさんたちも、タイプＣの副作用は疫学的な研究結果（臨床医学論文）から関連性の強度、複数の研究間でのデータの一貫性、生物学的なメカニズムの妥当性、研究の質など、様々な観点から評価すべきだと言っています。もちろん、タイプＢの副作用についても論文情報が参考になるケースは多々あります。また、タイプＡの副作用は薬力学的、薬物動態学的な視点での評価も重要ですね

結局のところ、どのようにロンブンを検索するのがベストだったのかなぁ

先日は、疑問をPECOで整理してから、PubMedで「E （statin）」と「O（habdomyolysis）」で検索したんですよね。検索結果をランダム化比較試験とメタ分析に絞ったら、たまたま、よさそうなタイトルの論文が見つかったんですけど、あれ偶然に見つけた感がすごいです

検索方法は概ね問題ないですよ。ただ、薬物有害事象は、ランダム化比較試験で検証されることはありません。害が出ることが分かっているのに、被験者に対して薬を投与することは、人体実験のようになってしまい、倫理的に問題があるからです

横紋筋融解症の発生率を調べるランダム化比較試験に参加しろって言われたら、無理です……ってなりますね

副作用の疑問に参考となる論文情報はランダム化比較試験だけでなく、コホート研究や症例対照研究のような観察研究の論文も参照すると良いでしょう。いずれにせよ、メタ分析の論文があると心強いですね！　PubMedに標準装備されているフィルター機能では、検索結果を観察研究だけに絞り込めないので、PubMedのClinical Queries (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/clinical/)を使うと効率的かもしれません【図1】

Clinical Queriesでの検索結果は160件みたいです

160件くらいなら、検索された論文は全て確認できそうですね

えっと……全部！？　論文を160本も読むの？

もちろん、全ての論文を最初から最後まで読む訳じゃありませんよ。論文タイトルで選別すれば、読むべき論文はかなり絞られます。また、報告年が新しい論文から優先的に読むと効率的です

薬局長、優先順位をつけて効率的に確認すれば大丈夫ですよ

そういうもんかねぇ。ところでＯ崎さん、修正テープって……持ってます？

……