医学論文、どんなふうに検索したらイイですか?

更新日: 2022年11月12日 青島 周一

第3回:ロンブンを参照すべき副作用の疑問とは?

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臨床現場でしばしば遭遇する薬の副作用に関する疑問。そんな疑問の解決に、論文情報は強い味方となってくれます。今回は、ぽんぽこ調剤薬局きっての学術派、O崎さんによる「副作用の疑問に関する論文検索」のレクチャーです!

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S村さん

T川さん、お手数なんだけど、修正テープを取ってもらっても良い?

分包紙に印字すべき日付を1週間ほど間違ってしまったS村さん。どうやら日付を修正するようです。

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T川さん

S村薬局長、修正テープは先日、ご自分で壊しちゃったじゃないですか……。落としたら真っ二つに割れてしまった、なんて叫んでましたよ。ほら、ゴミ箱からテープがビロビロ〜って飛び出てます

破損した修正テープを直そうと必死だったS村さんでしたが、中身の白テープがビロビロしてきたあたりから収集が付かなくなり、修正テープは無残な姿でゴミ箱行きとなったのでした。

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S村さん

もう一回、分包したほうが良いかなぁ。分包紙も節約したいところだけど……

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T川さん

ある意味で『商品』なんですから修正テープはやめたほうが良いと思いますけど……。 あ、修正ペンならありますねぇ

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S村さん

修正ペン!それだ!

S村さんは修正ペンを受け取ると、上下にカシャカシャ振ってからキャップを外しました。誤って印字された日付の上にペン先を押し付けます。

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S村さん

う~ん、懐かしい匂い

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T川さん

やっぱり、やめたほうがいいと思いますけどね。患者さんに渡すものでしょう?自分だったら嫌ですけどね、修正ペンで修正してあるとか……

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S村さん

だって、1週間分だもの。『月』はあってんだよ、『月』は。『日付』だけだし

そう言ってS村さんは、修正ペンのインクを乾かそうと、塗り終わった分包紙をパタパタ振り始めます

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S村さん

あ……

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T川さん

どうしたんですか?

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S村さん

インクがびよ~ん、って……あああ、白衣に垂れた

S村さんの悲痛な叫び声と同時に、調剤室の奥にあるスタッフ用の出入り口が開きます。
パート勤務のO崎さんが出勤する時刻なのでした。ぽんぽこ調剤薬局きっての学術派、加えて懇切丁寧な服薬説明と接客が評判の薬剤師です。

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T川さん

O崎さんおはようございます! そうそう、先日ちょうど患者さんから質問があって、薬局長と論文を検索したんですよ

O崎さんは調剤室に入ると、修正ペンのインクで指先が真っ白になっているS村さんを見下ろしながら、小さなため息をつきました。

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S村さん

O崎さん、おはようさんでございます。これはその……ああ、印字がミスして、修正テープのミスがミスをミスりまして……作り直しますです、はい

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O崎さん

で、患者さんからどんな質問があったんですか?

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T川さん

プータラバスタチンでミョーパチーでしたっけ、薬局長?

【ロンブンを参照すべき副作用の疑問とは?】

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O崎さん

なるほど、副作用についての疑問だったわけですね。難易度の高いテーマだったと思いますよ

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S村さん

薬の副作用は添付文書にも書いてありますし、例えば降圧薬で低血圧なんてのは論文を調べるまでもないと思うのですが、どんな時に論文を調べると良いんですかね……

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O崎さん

薬を飲むことで生じる好ましくない反応を副作用と呼びますけど、薬が直接的な原因となる反応と、そうでない反応があるんです。一般的に副作用と呼ばれるものは、薬が直接的な原因となって発生するものを指します。一方で、薬が間接的に影響して生じる反応もありますよね。例えば、ベンゾジアゼピン系薬剤による倦怠感や日中の傾眠は薬が直接的な原因と言えそうですが、転倒や骨折はどうでしょう?

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T川さん

転ぶときって、地面の状態とか、飲酒していたとか、薬以外にもいろんな原因があって、必ずしも薬の影響とは言えない?骨折もそうですよね。もともと骨密度が低いとか

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S村さん

薬が原因かもしれないけれど、そうでないかもしれない。薬を飲む、飲まないに関わらず、転ぶことはあるし、ベンゾジアゼピンが転倒を起こすというのも、あるいは僕だけにそう見えていたのかもしれない……

その時、ガサっという音に3人は後ろを振り返りました。休憩室のテーブルの上に無造作に積み重ねられた文庫本(だいたい村上春樹氏の小説)が小さな音を立てて崩れたようでした。

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T川さん

やれやれ……

患者さんに生じた好ましくない医療上のあらゆる出来事を有害事象と呼びます。有害事象のうち、薬に関連した有害事象が薬物有害事象(Adverse Drug Event)です。また、薬物有害事象のうち、薬との因果関係が明確な事象を薬物有害反応(Adverse Drug Reaction)と呼びます。薬の副作用と言った場合、薬物有害反応を指すことが一般的です。

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O崎さん

薬には程度の差はあれ、必ず副作用があります。コカ・コーラだって、あるいは食卓に当たり前のように置かれている食塩や醤油だって、過量に摂取すれば健康を害することは明らかでしょう

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S村さん

安全な薬などと言ったものは存在しない……ということですか……

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O崎さん

薬の安全性は、得られる有効性と有害な作用のバランスが、患者さん個人の生活にとって、あるいは社会にとって受け入れ可能かどうか、という視点で論じられなければならないのです

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T川さん

なるほどですね~。何事もバランス大事ですね。で、それとロンブンにどんな関係があるんです?

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O崎さん

Mayboomさんという方は、副作用を3つに分類しました

そういってO崎さんはホワイトボードに大きく表を書き始めました

副作用の特徴 具体的な例
タイプAの副作用 薬の薬理作用に起因
用量依存的・予測可能
・降圧薬による低血圧
・抗コリン薬による口渇
タイプBの副作用 特異的・低頻度・予測不可能 ・アナフィラキシー
タイプCの副作用 薬の治療対象となる集団で潜在的に
発生のリスクがあり、薬によって、
そのリスクが高まる。薬が無い状態
との比較によって検出可能な副作用
・ベンゾジアゼピン系薬剤と転倒や
 骨折の関連
・抗コリン薬と認知症の関連
 スタチン系薬剤と横紋筋融解症の関連

【表】Mayboom らによる副作用の分類(Meyboom, et al.1997; PMID: 9241490をもとにO崎さん作成)

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S村さん

ミオパチーや横紋筋融解症は、お酒の飲みすぎ、運動のし過ぎ、熱中症などでも起こりますよね。なので、スタチン系薬剤と横紋筋融解症の関連はタイプCの副作用というわけですか?

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O崎さん

おっしゃる通りです。この場合、スタチン系薬剤を服用した場合とそうでない場合を比較しないと、副作用の程度や頻度を把握することは難しいです。添付文書をながめていても、『横紋筋融解症かもしれないし、そうでないかもしれない……』としか言えないわけです

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T川さん

なるほど、副作用の疑問でロンブンが参考となるのはタイプCの副作用というわけですね!

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O崎さん

概ねそうです。Mayboomさんたちも、タイプCの副作用は疫学的な研究結果(臨床医学論文)から関連性の強度、複数の研究間でのデータの一貫性、生物学的なメカニズムの妥当性、研究の質など、様々な観点から評価すべきだと言っています。もちろん、タイプBの副作用についても論文情報が参考になるケースは多々あります。また、タイプAの副作用は薬力学的、薬物動態学的な視点での評価も重要ですね

【副作用の疑問を解消するための論文検索方法】

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S村さん

結局のところ、どのようにロンブンを検索するのがベストだったのかなぁ

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T川さん

先日は、疑問をPECOで整理してから、PubMedで「E (statin)」と「O(habdomyolysis)」で検索したんですよね。検索結果をランダム化比較試験とメタ分析に絞ったら、たまたま、よさそうなタイトルの論文が見つかったんですけど、あれ偶然に見つけた感がすごいです

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O崎さん

検索方法は概ね問題ないですよ。ただ、薬物有害事象は、ランダム化比較試験で検証されることはありません。害が出ることが分かっているのに、被験者に対して薬を投与することは、人体実験のようになってしまい、倫理的に問題があるからです

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S村さん

横紋筋融解症の発生率を調べるランダム化比較試験に参加しろって言われたら、無理です……ってなりますね

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O崎さん

副作用の疑問に参考となる論文情報はランダム化比較試験だけでなく、コホート研究や症例対照研究のような観察研究の論文も参照すると良いでしょう。いずれにせよ、メタ分析の論文があると心強いですね! PubMedに標準装備されているフィルター機能では、検索結果を観察研究だけに絞り込めないので、PubMedのClinical Queries (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/clinical/)を使うと効率的かもしれません【図1】

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【図1】Clinical Queries(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/clinical/)の基本的な使い方(O崎さんのスライド資料より)

人為的な治療行為(医療介入)を伴わず、その場で起きていることや起きたこと、あるいはこれから起こることを観察する研究手法を観察研究(observational study)と呼びます。代表的な観察研究に、コホート研究や症例対照研究があります。
例えば、スタチン系薬剤を服用している人と、服用していない人を集め、3年間にわたり追跡調査を行って横紋筋融解症の発生頻度を比較する方法がコホート研究です。また、横紋筋融解症を発症している人と、発症していない人を比較して、過去のスタチン系薬剤の服用状況を比較する方法が症例対照研究です。

Clinical Queries(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/clinical/)とは、臨床医学領域の文献検索に特化したPubMedの機能で、疑問のカテゴリーに応じた論文検索ができます。副作用の疑問であれば「etiology」を選ぶと、関連する論文に絞り込むことができます。また、検索結果の絞り込みは「narrow(狭く正確)」「broad(広くもれなく)」から選ぶことができます。

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T川さん

Clinical Queriesでの検索結果は160件みたいです

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O崎さん

160件くらいなら、検索された論文は全て確認できそうですね

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S村さん

えっと……全部!? 論文を160本も読むの?

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O崎さん

もちろん、全ての論文を最初から最後まで読む訳じゃありませんよ。論文タイトルで選別すれば、読むべき論文はかなり絞られます。また、報告年が新しい論文から優先的に読むと効率的です

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T川さん

薬局長、優先順位をつけて効率的に確認すれば大丈夫ですよ

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S村さん

そういうもんかねぇ。ところでO崎さん、修正テープって……持ってます?

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O崎さん

……


青島の一言解説

PubMedの検索結果は、自分が解決しようとしている疑問にマッチしている論文タイトルでスクリーニングをすると良いでしょう。目を通すべき論文がかなり絞り込めると思います。また、報告年が新しい論文、自分の検索環境で全文が閲覧できる論文から優先的に確認していくと効率が良いです。論文のイントロダクションの段落には、これまでに報告されている重要な先行研究がまとめられています。全文が読める論文であれば、イントロダクションにも目を通してみてください。PubMedで検索せずとも、関連する重要論文がレビューされているので、効率的な情報収集ができるはずです。

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青島 周一
あおしま しゅういち

2004 年城西大学薬学部卒業。保険薬局勤務を経て2012 年より医療法人社団徳仁会中野病院(栃木県栃木市)勤務。特定非営利活動法人アヘッドマップ共同代表。
主な著書に『OTC医薬品 どんなふうに販売したらイイですか?(金芳堂)』『医療情報を見る、医療情報から見る エビデンスと向き合うための10のスキル(金芳堂)』『医学論文を読んで活用するための10講義(中外医学社)』

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