「チーム医療の実践に関する知識を修得することで、臨床薬剤師の資質向上を目指す」として、2019年度に実施された近畿国立病院生涯教育センターの講座を一部改変した、事例検討の連載コラムです

シリーズ12
栄養・褥瘡について考える

TPNにヒューマリンを混注することで予想される電解質の変化は？

患者さんの症例を読んで、栄養・褥瘡状態についての理解を深めましょう。また、患者さんを想像しながらQuestionについて考えてみましょう。

患者情報

症例

66歳　男性
身長：166.4 ㎝　体重：102.3 ㎏　体表面積：2.09 ㎡　
治療病名：糖尿病、高血圧、高脂血症（肥満）
肺がん（右上背部痛が出現し受診、CTガイド下肺針で扁平上皮がんと診断。
病期：（cT3N0(r/oN2)M0)　CDDP/TS-1 　6コース。放射線治療併用。
その後、小脳転移にγナイフ。腫瘤増大認めDOC 6コース施行。
更にnab PAC 6コース施行（d1,8,15）。GEM 2コース施行。CTで陰影拡大認めたため、オプジーボ1コース目施行目的入院。
甲状腺機能低下傾向あるが内分泌Drにコンサルトし外来で経過観察の範囲と。）
既往歴：60才糖尿病、10才虫垂炎　家族歴：父：大腸癌　　　職業：事務、管理
嗜好品：　アルコールなし、　喫煙 40*20-67(Cr) = 1880

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	4/11	4/18	4/27	下限値	上限値	単位
TP	6.4	6.8	7.2	6.6	8.1	g/dL
GLU血清	173	117	160	73	109	mg/dL
T-BIL	0.4	0.4	0.6	0.4	1.5	mg/dL
AST	26	26	33	13	30	U/L
ALT	24	25	33	10	42	U/L
UN	18	18	16	8	20	mg/dL
CRE	0.93	0.97	1.15	0.65	1.07	mg/dL
eGFR	64.5	59.4	49.3	60		mL/min/1.7
WBC	4.3	5.8	6.0	3.3	8.6	10~3/μL
HB	11.6	12.7	13.1	13.7	16.8	g/dL
PLT	17.9	12.0	13.2	15.8	34.8	10~4/μL
F-T4	0.8			0.90	1.70	ng/dL
TSH	11.86			0.500	5.000	uIU/mL
Na	140	139	139	138	145	mEq/L
K	4.0	4.3	4.3	3.6	4.8	mEq/L
CL	106	104	103	101	108	mEq/L

追加患者情報

4/27～20XX（＋1）/1/26 オブジーボ 2～19コース施行。当初、pseudo progressionみられたが、4コース後に縮小得られた。
6/8より、甲状腺ホルモン補充開始。
追加Rp)チラージンS　25μg　朝食後　開始
20XX（＋1）/1/6ころから食欲低下。歩行時のふらつきの訴えあり。脳病変はサイズ不変も周囲の浮腫の増強あり。
2/10、食欲不振でオプジーボ中止。
2/16、食事とれなくなり入院。オプジーボの免疫関連副作用の副腎不全を考え、内分泌Drにコンサルト。

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2/17、ラピッドACTH試験施行。夜に血圧が70台に低下。副腎クリーゼと考え、【ステロイド注射：□□】を6時間毎、糖含有輸液開始し、血圧改善、食欲も回復した。【ステロイド内服：△△】を補充。以後、漸減。肺癌の増大あり、本人の希望あり
6/28、オプジーボ再開。

20XX（＋1）年　7/28
徐々に食欲不振増強し、呼吸困難感も出現し、緊急入院。
副腎ホルモン欠乏及び、肺癌周囲に間質影あり、ステロイドパルス施行。食欲不振、間質性肺炎は速やかに改善した。小脳転移の増大が認められ、中脳水道が狭窄しており、側脳室の若干の開大がみられ、意識障害に関与している可能性あり、当院でトモテラピーとした。その後、意識レベルはやや改善したが、歩行できるまでには回復せず。次第に寝たきりとなった。

11/27
（S）熱があってしんどいです。
（O）中心静脈栄養施行中。体温38.9度
カテーテル感染疑いで、血培及びカテーテル先端の培養提出。グラム染色でGPC検出。
内頸CVカテーテル感染の診断でEmpiric therapy開始。
（A）抗菌薬投与開始。

11/30
血培：両ボトルからStaphylococcus aureus(MRSA)検出
(P) VCM投与。
検体情報：材料名静脈血
培養同定：

薬剤名	Staphylococcus aureus(MRSA)
PCG（ペニシリン）	>=0.5	R
MPIPC（オキサシリン）	>=4	R
ABPC/SBT （アンピシリン／スルバクタム）	>=32	R
CEZ（セファゾリン）	>=64	R
CMZ（セフメタゾール）	>=64	R
IPM（イミペネム）	>=16	R
MEPM（メロペネム）	>=16	R
GM（ゲンタマイシン）	>=16	R
ABK（アルベカシン）	2	S
MINO（ミノサイクリン）	>=2	R
EM（エリスロマイシン）	>=8	R
CLDM（クリンダマイシン）	>=8	R
LVFX（レボフロキサシン）	4	R
VCM（バンコマイシン）	2	S
TEIC（テイコプラニン）	16	I
LZD（リネゾリド）	1	S
FOM（ホスホマイシン）	>=128	R

●VCM　TDM　(80.8kg)
【投与歴】
11/28～　1ｇ×2回/日

【血中濃度】
11/30トラフ　9.2μｇ/mL
12/4トラフ　　14.0μｇ/mL

20XX（＋1）年　7/28　入院後
9/18 褥瘡出現。経過で尿路感染、カテ感染など併発したが、抗生剤で回復。
【褥瘡対策診療計画書】10/30
【日常生活自立度】C2
【危険因子の評価】
ベッド上自力体位変換: できない
イス上座位姿勢の保持、除圧: できない
病的骨突出: なし
関節拘縮: なし
栄養状態の低下: あり
多汗: なし
尿失禁、便失禁: あり
浮腫：なし
【褥瘡の有無】有
【DESIGN評価①】
褥瘡発生日: 9/18
褥瘡発生部位: 仙骨部
D3. 皮下組織までの損傷
e1. 少量：毎日のドレッシング交換を要しない
s8. 16以上36未満
i1. 局所の炎症徴候あり（発赤、腫脹、熱感、疼痛）
g3. 良性肉芽が創面の50％以上90％未満を占める
N3. 柔らかい壊死組織あり
p0. ポケットなし
上記をふまえ、ゲーベンクリーム開始。

	11/1	11/13	11/30	12/22	12/28	1/4	下限値	上限値	単位
TP	4.4	4.6	4.8	4.4	4.6	4.8	6.6	8.1	g/dL
ALB	2.5	2.2	2.5	2.6	2.4	2.1	3.8	5.2	g/dL
PALB				12			22	40	mg/dL
GLU血清	285	219	171	187	187	198	73	109	mg/dL
T-BIL	0.8	0.8	1.0	0.5	0.5	0.5	0.4	1.5	mg/dL
AST	12	20	17	17	17	14	13	30	U/L
ALT	35	50	26	24	27	16	10	42	U/L
UN	21	20	9	6	5	4	8	20	mg/dL
CRE	0.71	0.55	0.24	0.71	0.55	0.24	0.65	1.07	mg/dL
eGFR	83.0	109.8	272.0	83.0	109.8	272.0	60		mL/min/1.7
WBC	6.2	3.7	7.0	6.2	3.7	7.0	3.3	8.6	10~3/μL
HB	12.3	11.6	12.4	12.3	11.6	12.4	13.7	16.8	g/dL
PLT	9.7	8.4	16.6	9.7	8.4	16.6	15.8	34.8	10~4/μL
F-T4	1.51						0.90	1.70	ng/dL
TSH	0.80						0.50	5.00	uIU/mL
Na	130	130	124	135	136	127	138	145	mEq/L
K	3.9	4.5	3.9	2.3	3.1	4.0	3.6	4.8	mEq/L
CL	98	99	95	96	102	94	101	108	mEq/L

【輸液変更】
約2週間、食事摂取がほぼできていなかったため輸液開始。経管栄養はGFOのみ。
12/22-（ビーフリード500＋KCL注20mEqキット 1本）×2
1040mlでK: 60meq　420kcalタンパク30ｇ
（Ｏ）泥状便が持続する。原因は？カリウムは緩徐に上昇し2.6。
しばらく経過観察必要であるが、年末年始休みに入るため、栄養量をあげたい。
20XX（＋2）年1/13、尿路感染からと思われる敗血症出現。MEPM投与し経過観察中。