ワーファリンからDOACへ切り替え時は要注意！疑義照会成功例
- DOAC（直接作用型経口抗凝固薬）は腎機能の禁忌範囲が適応によって変わる
- 「エドキサバン（リクシアナ）」だけ注意が必要な腎機能の禁忌範囲
- ワーファリンからDOACへ切り替え時の服用間隔について
腎機能に応じた処方提案、できていますか？
処方医の先生方も、慣れているものであれば、添付文書の減量規定に則って、処方していただける場合もありますが、採血結果を定期的にフォローできる薬剤師だからこそできることも多くあります！
今回は、静脈血栓塞栓症（VTE）の治療において、長年「ワーファリン」を服用してきた患者さん。「納豆好き」な患者さんのために、医師がDOACへ処方変更したケースです。しかし、そこには腎機能評価とDOACの適応に関する「思わぬ落とし穴」が潜んでいました…！
静脈血栓塞栓症で「ワーファリン」を服用している80代女性のデータ
例）89歳 女性 Dさん
身長：140 cm 体重：40 kg
血清クレアチニン：1.13 mg/dL eGFR: 34.59 mL/min/1.73m2
＜前回処方＞
・ワーファリン錠1mg 1錠
分1 朝食後 30日分
＜今回処方＞
・【般】リバーロキサバン錠 15mg 1錠
分1 朝食後 30日分
静脈血栓塞栓症で「ワーファリン」の服用開始。手術歴なし。以前より納豆好きで、ワーファリン服用後、毎日食べられなくなったことを嘆いていた。
「リバーロキサバン錠 15mg」のドクター処方に疑義あり！
「リバーロキサバン錠 15mgは用量が多いのでは？」とまずは考え、年齢・体重・身長・血清クレアチニン値からCockcroft-Gault式（クレアチニンクリアランス推算式）を用いて算出するとクレアチニンクリアランスは 21.31 mL/minとなり、「静脈血栓塞栓症の治療および再発抑制」の適応の禁忌である
重度の腎障害（成人ではクレアチニンクリアランス30mL/min未満）のある患者、に該当します。
今回処方のDOAC（直接作用型経口抗凝固薬）への切り替えでは、出血リスクが高くなってしまうため、疑義照会が必要になります。
処方提案の成功例を紹介
薬剤師るみ：今回のDさんの「リバーロキサバン（イグザレルト）」への処方変更ですが、実は、腎機能検査値からクレアチニンクリアランスを計算したところ30未満となっており、禁忌に該当します。「ワーファリン」へ戻すか、別のDOAC（直接作用型経口抗凝固薬）に変更するかご検討いただきたいのですが…。
医師：そうなの!? eGFRが30あったから大丈夫だと思ってました…。
