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薬剤師のためのヒヤリ・ハット事例集

更新日: 2021年4月18日

花粉症の患者さん、ハイリスク薬の誤薬!?|ヒヤリ・ハット事例

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病院・薬局で日々発生するヒヤリ・ハットは、放置して積み重なると大きな事故につながりかねません。患者さんへ安全な医療を提供するためにも、ヒヤリ・ハット事例を共有し、疑義照会や服薬指導に役立てられるよう、薬剤師さんの視点で丁寧に解説していきます。
☆皆さんの身近で起きた事例も募集中です。報告は記事下部のアンケートからお願いします。☆

事例

対象の薬 ルパフィン錠10mg
医師の指示 ルセフィ錠2.5mg

事例の詳細

花粉症による鼻水の症状があり耳鼻科受診をした患者さんに、ルセフィ錠2.5mg 1日1回1錠が夕食後に処方されました。
しかし来局した患者さんの処方箋を確認したところ、鼻水の症状を訴えている患者さんの主訴と処方内容が一致していないことに気づき疑問を感じました。
そのため疑義照会を行ったところ、医療機関が処方箋を発行する際に、ルパフィン錠10mgではなくルセフィ錠2.5mgと入力していたことが分かり、ルパフィン錠10mg 1日1回1錠夕食後に処方変更となった事例です。

薬剤師の対応

Point 1
薬剤師はお薬手帳の確認と患者さんの主訴を聞き取り、花粉症で受診したことを聴取しました。


Point 2
ルセフィ錠2.5mg 1日1回1錠夕食後で処方されていることを確認。


Point 3

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薬剤師コラム編集部

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