「採血結果と薬剤禁忌」ヒヤリ・ハット事例

病院・薬局で日々発生するヒヤリ・ハットは、放置して積み重なると大きな事故につながりかねません。患者さんへ安全な医療を提供するためにも、ヒヤリ・ハット事例を共有し、疑義照会や服薬指導に役立てられるよう、薬剤師さんの視点で丁寧に解説していきます。
☆皆さんの身近で起きた事例も募集中です。報告は記事下部のアンケートからお願いします。☆

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事例

対象の薬	トリクロルメチアジド錠2mg「ＪＧ」
医師の指示	血圧高値のためトリクロルメチアジド錠追加

事例の詳細

内科受診をした患者さんの血圧が151/74mmHgであったため、トリクロルメチアジド錠2mg「ＪＧ」が処方されました。
そのため薬剤師が当日の血液検査の結果を患者さんに確認したところ、ナトリウムが130mEq/L（mmol/L）と低値であることが分かりました。
トリクロルメチアジド錠は低ナトリウム血症の患者さんには禁忌であること、また患者さんが80歳代で高齢であることを考慮し、処方医に疑義照会を行い薬剤が削除となった事例です。