鑑査で気づかずレルベアとテリルジーの吸入剤を取り違えのヒヤリハット事例

この記事でわかること

吸入器の取り違えには引き出しにラベルを貼るなどの対策が必要
鑑査で取り違えに気付かない事例もある
吸入薬レルベア、テリルジーに注意

病院・薬局で日々発生するヒヤリハットは、放置して積み重なると大きな事故につながりかねません。患者さんへ安全な医療を提供するためにも、ヒヤリハット事例を共有し、疑義照会や服薬指導に役立てられるよう、薬剤師さんの視点で丁寧に解説していきます。
今回は、レルベアが処方された患者さんに同じ吸入剤のテリルジーを取り違えてしまった事例をご紹介します。

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事例

対象の薬	テリルジー１００エリプタ３０吸入用
医師の指示	レルベア１００エリプタ３０吸入用

事例の詳細　調製者が同じ引き出しから薬を取り違え

内科を受診した患者さんにレルベア100エリプタ30吸入用が処方されました。
調製者は薬を引き出しから取り出す時、同じ引き出しに入っていた処方箋の記載とは異なるテリルジー100エリプタ30吸入用を誤って取り出し、取り違えに気付かず箱から薬剤を出して鑑査に回しました。
鑑査時に箱から取り出されたアルミ包装を確認しましたが、外観が似ていたため薬剤の取り違えに気付きませんでした。
その後、患者さんに薬剤を交付する際にアルミ包装を開封したところ、デバイスの色が違うことに気付き、薬剤を取り違えたことがわかった事例です。