1. 薬剤師トップ
  2. 薬剤師コラム・特集
  3. 薬剤師のためのヒヤリハット事例集
  4. 「ビクトーザ皮下注のダイアル変更品」ヒヤリ・ハット事例

薬剤師のためのヒヤリハット事例集

更新日: 2024年11月27日 薬剤師コラム編集部

ピクトーザ皮下注のダイアル変更品を過剰投与した例　ヒヤリ・ハット事例

ピクトーザ皮下注のダイアル変更品を過剰投与した例　ヒヤリ・ハット事例の画像1

病院・薬局で日々発生するヒヤリ・ハットは、放置して積み重なると大きな事故につながりかねません。患者さんへ安全な医療を提供するためにも、ヒヤリ・ハット事例を共有し、疑義照会や服薬指導に役立てられるよう、薬剤師さんの視点で丁寧に解説していきます。
今回は2型糖尿病の薬・ピクトーザを過剰投与した例を見ていきます。このミスの原因は薬剤の仕様変更でした。

☆皆さんの身近で起きた事例も募集中です。報告は記事下部のアンケートからお願いします。☆


この記事でわかること
  • 薬剤の仕様変更に関する説明
  • 薬剤の仕様変更についてのスタッフとの共有
  • ピクトーザの仕様

[目次] 非表示
  1. 事例
  2. 事例の詳細　ピクトーザのダイアル変更品が交付され患者さんは過量を注射してしまった
  3. 薬剤師の対応　ピクトーザペンのダイアル変更品を初交付したのに説明は不十分だった
  4. 薬の知識　2型糖尿病の薬・ピクトーザ
  5. 薬剤師Point！薬剤の仕様変更が過量投与を引き起こした

事例

対象の薬 ビクトーザ皮下注18mg
医師の指示 ビクトーザ皮下注18mg 1日1回0.9mg

事例の詳細　ピクトーザのダイアル変更品が交付され患者さんは過量を注射してしまった

糖尿病の患者さんに、ビクトーザ皮下注18mg1日1回0.9mgの指示量でビクトーザのダイアル変更品（1.8mg対応品）が交付されました。
患者さんはビクトーザペンのダイアルを最大限まで回して注射する習慣があり、ダイアル変更品も同じように使用しました。
しかし、ピクトーザ皮下注18mgの最高投与量が0.9mgから1.8mgに規格が変更されていたため、指示のあったビクトーザ皮下注18mg1日1回0.9mgではなく、1回1.8mgを注射した事例です。

薬剤師の対応　ピクトーザペンのダイアル変更品を初交付したのに説明は不十分だった

Point 1
処方量は継続であり、今回の処方で変更点がないことを確認しています。

Point 2
ビクトーザペンのダイアル変更品は、今回初めて交付されました。

…

または

m3.com会員登録いただくと、医療ニュースや全てのコラム記事が読み放題＆ポイントが貯まる

新規会員登録（無料）

こちらもおすすめ

薬剤師コラム編集部の画像

薬剤師コラム編集部

「m3.com」薬剤師コラム編集部です。
m3.com薬剤師会員への意識調査まとめや、日本・世界で活躍する薬剤師へのインタビュー、地域医療に取り組む医療機関紹介など、薬剤師の仕事やキャリアに役立つ情報をお届けしています。

キーワード一覧

糖尿病 医療過誤・ヒヤリハット
薬剤師の求人転職≪登録者No.1≫　薬キャリ(エムスリーキャリア)公式。5万件以上の薬剤師求人を掲載中。高年収求人や派遣求人も！

薬剤師のためのヒヤリハット事例集

もっと見る

この記事の関連記事

この記事に関連するクイズ

アクセス数ランキング

  1. 1
    早漏症の治療に用いられることがある抗うつ剤は？ 医師も「いいね」した！ 人に教えたくなる薬学＆医療トリビア
    早漏症の治療に用いられることがある抗うつ剤は？の画像
  2. 2
    トルリシティからマンジャロに切り替える理由は？ 3分でわかる！薬剤師ひゃくさんの「この薬、説明できる？」
    トルリシティからマンジャロに切り替える理由は？の画像
  3. 3
    人工透析患者の痒みの原因と治療薬を知ろう 薬剤師くるみぱんの勉強ノート
    人工透析患者の痒みの原因と治療薬を知ろうの画像
  4. 4
    【リアル給料紹介】兵庫県の正社員薬剤師 気になる！他の薬剤師のリアル給料
    【リアル給料紹介】兵庫県の正社員薬剤師の画像
  5. 5
    SOAP形式の薬歴記載を完全攻略！コツを解説 薬剤師のいまを知るトピックまとめ
    SOAP形式の薬歴記載を完全攻略！コツを解説の画像
  1. 6
    「抗菌化学療法認定薬剤師」の資格取得体験記 認定・専門資格薬剤師の資格取得体験記
    「抗菌化学療法認定薬剤師」の資格取得体験記の画像
  2. 7
    Q.アンデキサネットで中和できないDOACは？ 薬剤師のための「学べる医療クイズ」
    Q.アンデキサネットで中和できないDOACは？の画像
  3. 8
    更年期障害「エストロゲン製剤」の特徴と注意点 薬剤師の気になるトピックをお届け！今月の特集
    更年期障害「エストロゲン製剤」の特徴と注意点の画像
  4. 9
    Q.薬物血中濃度が定常状態に達するのは？ 薬剤師のための「学べる医療クイズ」
    Q.薬物血中濃度が定常状態に達するのは？の画像
  5. 10
    Q.クロピドグレルと併用禁忌の薬はどれか？ 薬剤師のための「学べる医療クイズ」
    Q.クロピドグレルと併用禁忌の薬はどれか？の画像

新着一覧

ご希望に沿ったオーダーメイドの薬剤師求人をご紹介します

26万人以上の薬剤師が登録する日本最大級の医療従事者専用サイト。会員登録は【無料】です。

薬剤師がm3.comに登録するメリットの画像

m3.com会員としてログインする

m3.comすべてのサービス・機能をご利用いただくには、m3.com会員登録が必要です。

薬剤師コラム　アクセス数ランキング

  1. 1
    早漏症の治療に用いられることがある抗うつ剤は？ 医師も「いいね」した！ 人に教えたくなる薬学＆医療トリビア
    早漏症の治療に用いられることがある抗うつ剤は？の画像
  2. 2
    トルリシティからマンジャロに切り替える理由は？ 3分でわかる！薬剤師ひゃくさんの「この薬、説明できる？」
    トルリシティからマンジャロに切り替える理由は？の画像
  3. 3
    人工透析患者の痒みの原因と治療薬を知ろう 薬剤師くるみぱんの勉強ノート
    人工透析患者の痒みの原因と治療薬を知ろうの画像
  4. 4
    【リアル給料紹介】兵庫県の正社員薬剤師 気になる！他の薬剤師のリアル給料
    【リアル給料紹介】兵庫県の正社員薬剤師の画像
  5. 5
    SOAP形式の薬歴記載を完全攻略！コツを解説 薬剤師のいまを知るトピックまとめ
    SOAP形式の薬歴記載を完全攻略！コツを解説の画像

薬剤師のためのヒヤリハット事例集 アクセス数ランキング

  1. 1
    【ヒヤリハット】ドパミン作動性薬の処方変更 薬剤師のためのヒヤリハット事例集
    【ヒヤリハット】ドパミン作動性薬の処方変更の画像
  2. 2
    メトグルコ錠とメトホルミン塩酸塩錠を取り違え 薬剤師のためのヒヤリハット事例集
    メトグルコ錠とメトホルミン塩酸塩錠を取り違えの画像
  3. 3
    「アトルバスタチンの副作用」ヒヤリ・ハット事例 薬剤師のためのヒヤリハット事例集
    「アトルバスタチンの副作用」ヒヤリ・ハット事例の画像
  4. 4
    「添付文書で確認する併用禁忌薬剤」ヒヤリハット事例 薬剤師のためのヒヤリハット事例集
    「添付文書で確認する併用禁忌薬剤」ヒヤリハット事例の画像
  5. 5
    エドルミズの服用時間。朝食後が最適か？ 薬剤師のためのヒヤリハット事例集
    エドルミズの服用時間。朝食後が最適か？の画像

学べる医療クイズ　アクセス数ランキング

  1. 1
    Q.アンデキサネットで中和できないDOACは？ 薬剤師のための「学べる医療クイズ」
    Q.アンデキサネットで中和できないDOACは？の画像
  2. 2
    Q.薬物血中濃度が定常状態に達するのは？ 薬剤師のための「学べる医療クイズ」
    Q.薬物血中濃度が定常状態に達するのは？の画像
  3. 3
    Q.クロピドグレルと併用禁忌の薬はどれか？ 薬剤師のための「学べる医療クイズ」
    Q.クロピドグレルと併用禁忌の薬はどれか？の画像
  4. 4
    Q.1日2回内服するJAK阻害薬は？ 薬剤師のための「学べる医療クイズ」
    Q.1日2回内服するJAK阻害薬は？の画像
  5. 5
    Q.グレープフルーツジュースとの併用を避けるべきSDAは？ 薬剤師のための「学べる医療クイズ」
    Q.グレープフルーツジュースとの併用を避けるべきSDAは？の画像

注目のキーワード

キャリア 禁忌 医薬品情報・DI 薬物療法・作用機序 服薬指導 医療過誤・ヒヤリハット ライフ・雑学 年収・待遇 プロブレム 医療クイズ
Follow @m3.com.pharmacist

Follow
on Facebook
Follow @m3com_ph

Follow
on X

ご希望に沿ったオーダーメイドの薬剤師求人をご紹介します