「ビクトーザ皮下注のダイアル変更品」ヒヤリ・ハット事例

病院・薬局で日々発生するヒヤリ・ハットは、放置して積み重なると大きな事故につながりかねません。患者さんへ安全な医療を提供するためにも、ヒヤリ・ハット事例を共有し、疑義照会や服薬指導に役立てられるよう、薬剤師さんの視点で丁寧に解説していきます。
☆皆さんの身近で起きた事例も募集中です。報告は記事下部のアンケートからお願いします。☆

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事例

対象の薬	ビクトーザ皮下注18mg
医師の指示	ビクトーザ皮下注18mg 1日1回0.9mg

事例の詳細

糖尿病の患者さんに、ビクトーザ皮下注18mg1日1回0.9mgの指示量でビクトーザのダイアル変更品（1.8mg対応品）が交付されました。
患者さんはビクトーザペンのダイアルを最大限まで回して注射する習慣があり、ダイアル変更品も同じように使用しました。
しかし、ピクトーザ皮下注18mgの最高投与量が0.9mgから1.8mgに規格が変更されていたため、指示のあったビクトーザ皮下注18mg1日1回0.9mgではなく、1回1.8mgを注射した事例です。