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薬剤師のためのヒヤリハット事例集

更新日: 2024年11月28日 薬剤師コラム編集部

レザルタス配合錠HDからミカトリオ配合錠の不適切な切り替え

レザルタス配合錠HDからミカトリオ配合錠の不適切な切り替えの画像1

病院・薬局で日々発生するヒヤリハットは、放置して積み重なると大きな事故につながりかねません。患者さんへ安全な医療を提供するためにも、ヒヤリハット事例を共有し、疑義照会や服薬指導に役立てられるよう、薬剤師さんの視点で丁寧に解説します。
今回は、ある患者さんにレザルタス配合錠HDからミカトリオ配合錠への処方変更が出されました。しかしながら、薬剤師は添付文書で不適切なことを確認すると、疑義照会し、薬の交換をしました。なぜこのようなミスが起こったのでしょうか？

☆皆さんの身近で起きた事例も募集中です。報告は記事下部のアンケートからお願いします☆


この記事でわかること
  • 添付文書の確認の重要さ
  • 初処方の薬には要注意
  • 降圧剤の知識

[目次] 非表示
  1. 事例
  2. 事例の詳細　患者さんにレザルタス配合錠HDをミカトリオ配合錠に変えて処方したが、疑義照会し薬を交換
  3. 薬剤師の対応　薬剤師は、薬の交付後に処方が適切でないことを認識
  4. 薬の知識　ミカトリオ配合錠には過度の血圧低下のおそれがあり、8週間以上継続の必要がある
  5. 薬剤師Point！閉店前のあわただしいときでも初処方の薬は要確認

事例

対象の薬 レザルタス配合錠HD
医師の指示 ミカトリオ配合錠への切り替え
…

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医療過誤・ヒヤリハット
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