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薬剤師のためのヒヤリ・ハット事例集

更新日: 2022年6月26日 薬剤師コラム編集部

「記載ミスに気づかず患者に交付…」ヒヤリ・ハット事例

「記載ミスに気づかず患者に交付…」ヒヤリ・ハット事例メインの画像1

病院・薬局で日々発生するヒヤリ・ハットは、放置して積み重なると大きな事故につながりかねません。患者さんへ安全な医療を提供するためにも、ヒヤリ・ハット事例を共有し、疑義照会や服薬指導に役立てられるよう、薬剤師さんの視点で丁寧に解説していきます。

事例

対象の薬 テグレトール細粒50%
医師の指示 テグレトール細粒50% 160mg分2朝夕食後

事例の詳細

薬剤師の為のヒヤリ・ハット事例集の画像の画像

テグレトール細粒50% 160mg分2朝夕食後のFAX処方箋を受理した。薬剤師Aは処方箋から1日あたりの製剤量を0.32gと換算しなければいけないところ、誤って3.2gとFAXに記載した。

薬剤師BはAが記載した製剤量を元に秤量・分包を行い、監査を行う薬剤師Cに受け渡した。Cは監査時に製剤量が誤っていることに気づかず、患者にそのまま交付。

10分後に改めて処方箋を確認後、誤りに気づき、早急に患者に連絡を行い正しいものに交換を行った。

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薬剤師コラム編集部

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