「記載ミスに気づかず患者に交付…」ヒヤリ・ハット事例
病院・薬局で日々発生するヒヤリ・ハットは、放置して積み重なると大きな事故につながりかねません。患者さんへ安全な医療を提供するためにも、ヒヤリ・ハット事例を共有し、疑義照会や服薬指導に役立てられるよう、薬剤師さんの視点で丁寧に解説していきます。
事例
| 対象の薬 | テグレトール細粒50％ |
|---|---|
| 医師の指示 | テグレトール細粒50％ 160mg分2朝夕食後 |
事例の詳細
テグレトール細粒50％ 160mg分2朝夕食後のFAX処方箋を受理した。薬剤師Aは処方箋から1日あたりの製剤量を0.32gと換算しなければいけないところ、誤って3.2ｇとFAXに記載した。
薬剤師BはＡが記載した製剤量を元に秤量・分包を行い、監査を行う薬剤師Ｃに受け渡した。Ｃは監査時に製剤量が誤っていることに気づかず、患者にそのまま交付。
10分後に改めて処方箋を確認後、誤りに気づき、早急に患者に連絡を行い正しいものに交換を行った。
