「エフピー OD錠2.5からアジレクト錠1mgへの切り替え」ヒヤリ・ハット事例

病院・薬局で日々発生するヒヤリ・ハットは、放置して積み重なると大きな事故につながりかねません。患者さんへ安全な医療を提供するためにも、ヒヤリ・ハット事例を共有し、疑義照会や服薬指導に役立てられるよう、薬剤師さんの視点で丁寧に解説していきます。

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事例

対象の薬	アジレクト錠１mg
医師の指示	アジレクト錠１mg　1錠分１朝食後２８日分

患者がアジレクト錠１mg　1錠分１朝食後 28日分と記載された脳神経内科の処方箋を持参した。

その患者には以前よりエフピーOD錠2.5　2錠分2が処方されていたが、今回から中止となっていた。

アジレクト錠１ｍｇの添付文書を確認したところ、エフピーOD錠2.5から切り替える場合は、「エフピーODを中止してからアジレクト錠１mgを投与開始するまでに間隔を置く必要がある」と記載があった。
しかし、医師からはそのような指示はなかったため、処方医に疑義照会を行った。

結果、処方日数は28日から14日分に変更され、14日間の間隔を置いた後に服用を開始することになった。