薬剤師のためのヒヤリハット事例集

更新日: 2024年4月18日 薬剤師コラム編集部

入力ミスでリスペリドンを過量投与したヒヤリハット事例

入力ミスでリスペリドンを過量投与したヒヤリハット事例メインの画像1

オーダリングシステム入力時のミスでハイリスク薬「リスペリドン」を過量投与した事例を紹介。小児の場合は特に、患者に重大な影響を与える可能性があります。丁寧に検証し対策を考えましょう。

事例

対象の薬 リスペリドン(リスパダール細粒1%)
医師の指示 リスペリドン0.5g

事例の詳細

薬剤師の為のヒヤリ・ハット事例集の画像

処方医は、小児の患者にリスペリドンとして0.5mg(リスパダール細粒1% 0.05g)を処方するつもりであったが、オーダリングシステム入力時に誤って「0.5g」と入力し、処方箋を発行した。

処方箋を受け取った薬局の薬剤師は指示通りに薬剤を調製し、家族に交付。

または

m3.com会員登録いただくと、医療ニュースや全てのコラム記事が読み放題&ポイントが貯まる

新規会員登録(無料)

こちらもおすすめ

薬剤師コラム編集部の画像

薬剤師コラム編集部

「m3.com」薬剤師コラム編集部です。
m3.com薬剤師会員への意識調査まとめや、日本・世界で活躍する薬剤師へのインタビュー、地域医療に取り組む医療機関紹介など、薬剤師の仕事やキャリアに役立つ情報をお届けしています。

キーワード一覧

薬剤師のためのヒヤリハット事例集

この記事の関連記事

この記事に関連するクイズ

アクセス数ランキング

新着一覧

26万人以上の薬剤師が登録する日本最大級の医療従事者専用サイト。会員登録は【無料】です。

薬剤師がm3.comに登録するメリットの画像

m3.com会員としてログインする

m3.comすべてのサービス・機能をご利用いただくには、m3.com会員登録が必要です。

注目のキーワード

禁忌 服薬指導 疑義照会 医療過誤・ヒヤリハット プロブレム 医療クイズ 副作用 SOAP 薬歴 ebm