入力ミスでリスペリドンを過量投与したヒヤリハット事例
オーダリングシステム入力時のミスでハイリスク薬「リスペリドン」を過量投与した事例を紹介。小児の場合は特に、患者に重大な影響を与える可能性があります。丁寧に検証し対策を考えましょう。
事例
対象の薬 | リスペリドン(リスパダール細粒1%) |
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医師の指示 | リスペリドン0.5g |
事例の詳細
処方医は、小児の患者にリスペリドンとして0.5mg(リスパダール細粒1% 0.05g)を処方するつもりであったが、オーダリングシステム入力時に誤って「0.5g」と入力し、処方箋を発行した。
処方箋を受け取った薬局の薬剤師は指示通りに薬剤を調製し、家族に交付。