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薬剤師のためのヒヤリ・ハット事例集

更新日: 2024年4月18日 薬剤師コラム編集部

入力ミスでリスペリドンを過量投与したヒヤリハット事例

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オーダリングシステム入力時のミスでハイリスク薬「リスペリドン」を過量投与した事例を紹介。小児の場合は特に、患者に重大な影響を与える可能性があります。丁寧に検証し対策を考えましょう。

[目次] 非表示
  1. 事例
  2. 事例の詳細
  3. 薬剤師の対応
  4. 薬の知識
  5. 薬剤師Point！

事例

対象の薬 リスペリドン（リスパダール細粒1%）
医師の指示 リスペリドン0.5g

事例の詳細

薬剤師の為のヒヤリ・ハット事例集の画像

処方医は、小児の患者にリスペリドンとして0.5mg（リスパダール細粒1%　0.05g）を処方するつもりであったが、オーダリングシステム入力時に誤って「0.5g」と入力し、処方箋を発行した。

処方箋を受け取った薬局の薬剤師は指示通りに薬剤を調製し、家族に交付。

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薬剤師のためのヒヤリ・ハット事例集

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