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薬剤師のためのヒヤリハット事例集

更新日: 2024年4月18日 薬剤師コラム編集部

入力ミスでリスペリドンを過量投与したヒヤリハット事例

入力ミスでリスペリドンを過量投与したヒヤリハット事例メインの画像1

オーダリングシステム入力時のミスでハイリスク薬「リスペリドン」を過量投与した事例を紹介。小児の場合は特に、患者に重大な影響を与える可能性があります。丁寧に検証し対策を考えましょう。

[目次] 非表示
  1. 事例
  2. 事例の詳細
  3. 薬剤師の対応
  4. 薬の知識
  5. 薬剤師Point！

事例

対象の薬 リスペリドン（リスパダール細粒1%）
医師の指示 リスペリドン0.5g

事例の詳細

薬剤師の為のヒヤリ・ハット事例集の画像

処方医は、小児の患者にリスペリドンとして0.5mg（リスパダール細粒1%　0.05g）を処方するつもりであったが、オーダリングシステム入力時に誤って「0.5g」と入力し、処方箋を発行した。

処方箋を受け取った薬局の薬剤師は指示通りに薬剤を調製し、家族に交付。

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医療過誤・ヒヤリハット
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薬剤師のためのヒヤリハット事例集

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