薬剤師のためのヒヤリ・ハット事例集

更新日: 2024年5月2日 薬剤師コラム編集部

40日服用後に発覚した「タダラフィル錠」の交付ミス ヒヤリハット事例

40日服用後に発覚した「タダラフィル錠」の交付ミス ヒヤリハット事例メインの画像1

今回紹介するのは、タダラフィル錠に関する交付ミスの事例です。タダラフィル錠20mgAD が交付された患者さんは40日間服用した後に、違う薬だと気づき薬局に連絡しました。なぜこのような取り違いが起きたのでしょうか。事案の詳細を紹介します。

事例

対象の薬 タダラフィル錠20mgAD「TE」
医師の指示 【般】タダラフィル口腔内崩壊錠5mg:ZA 1回1錠1日1回夕食

事例の詳細

薬剤師の為のヒヤリ・ハット事例集の画像

泌尿器科を受診した患者に【般】タダラフィル口腔内崩壊錠5mg:ZAが処方された。タダラフィルOD錠5mgZA「トーワ」を取り揃えるべきところ、タダラフィル錠20mgAD「TE」を誤って取り揃えた。

鑑査者、投薬者ともに間違いに気づかず、そのまま患者に薬剤を交付してしまった。

40日間服用した後に、患者が違う薬であることに気づき、薬局に連絡して過誤が発覚。薬剤師は、患者から副作用発現がないことを確認して、処方医へ報告を行った。

薬剤師の対応

Point 1
【般】タダラフィル口腔内崩壊錠5mg:ZAに対して誤ってタダラフィル錠20mgAD「TE」を調剤した。


Point 2
鑑査者、投薬者ともに間違いに気付かず、そのまま薬剤を交付し、患者は40日間服用してしまった。


Point 3
患者からの連絡で過誤が発覚し、副作用発現状況を確認し処方医へ報告した。

薬の知識

または

m3.com会員登録いただくと、医療ニュースや全てのコラム記事が読み放題&ポイントが貯まる

新規会員登録(無料)

こちらもおすすめ

薬剤師コラム編集部の画像

薬剤師コラム編集部

「m3.com」薬剤師コラム編集部です。
m3.com薬剤師会員への意識調査まとめや、日本・世界で活躍する薬剤師へのインタビュー、地域医療に取り組む医療機関紹介など、薬剤師の仕事やキャリアに役立つ情報をお届けしています。

キーワード一覧

薬剤師のためのヒヤリ・ハット事例集

この記事の関連記事

この記事に関連するクイズ

アクセス数ランキング

新着一覧

25万人以上の薬剤師が登録する日本最大級の医療従事者専用サイト。会員登録は【無料】です。

薬剤師がm3.comに登録するメリットの画像

m3.com会員としてログインする

m3.comすべてのサービス・機能をご利用いただくには、m3.com会員登録が必要です。

注目のキーワード

医薬品情報・DI 調剤報酬改定 疑義照会 医療過誤・ヒヤリハット ライフ・雑学 医療クイズ 疾患・病態 SOAP 薬歴 ebm