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薬剤師のためのヒヤリハット事例集

更新日: 2024年5月2日 薬剤師コラム編集部

40日服用後に発覚した「タダラフィル錠」の交付ミス　ヒヤリハット事例

40日服用後に発覚した「タダラフィル錠」の交付ミス　ヒヤリハット事例メインの画像1

今回紹介するのは、タダラフィル錠に関する交付ミスの事例です。タダラフィル錠20mgAD が交付された患者さんは40日間服用した後に、違う薬だと気づき薬局に連絡しました。なぜこのような取り違いが起きたのでしょうか。事案の詳細を紹介します。

[目次] 非表示
  1. 事例
  2. 事例の詳細
  3. 薬剤師の対応
  4. 薬の知識
  5. 薬剤師Point！

事例

対象の薬 タダラフィル錠20mgAD「TE」
医師の指示 【般】タダラフィル口腔内崩壊錠5mg：ZA　1回1錠1日1回夕食

事例の詳細

薬剤師の為のヒヤリ・ハット事例集の画像

泌尿器科を受診した患者に【般】タダラフィル口腔内崩壊錠5mg：ZAが処方された。タダラフィルOD錠5mgZA「トーワ」を取り揃えるべきところ、タダラフィル錠20mgAD「TE」を誤って取り揃えた。

鑑査者、投薬者ともに間違いに気づかず、そのまま患者に薬剤を交付してしまった。

40日間服用した後に、患者が違う薬であることに気づき、薬局に連絡して過誤が発覚。薬剤師は、患者から副作用発現がないことを確認して、処方医へ報告を行った。

薬剤師の対応

Point 1
【般】タダラフィル口腔内崩壊錠5mg:ZAに対して誤ってタダラフィル錠20mgAD「TE」を調剤した。

Point 2
鑑査者、投薬者ともに間違いに気付かず、そのまま薬剤を交付し、患者は40日間服用してしまった。

Point 3
患者からの連絡で過誤が発覚し、副作用発現状況を確認し処方医へ報告した。

薬の知識

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医療過誤・ヒヤリハット
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薬剤師のためのヒヤリハット事例集

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