1. 薬剤師トップ
  2. 薬剤師コラム・特集
  3. 薬剤師のためのヒヤリハット事例集
  4. 「タダラフィル錠」に関する交付ミス

薬剤師のためのヒヤリハット事例集

更新日: 2024年5月2日 薬剤師コラム編集部

40日服用後に発覚した「タダラフィル錠」の交付ミス　ヒヤリハット事例

40日服用後に発覚した「タダラフィル錠」の交付ミス　ヒヤリハット事例メインの画像1

今回紹介するのは、タダラフィル錠に関する交付ミスの事例です。タダラフィル錠20mgAD が交付された患者さんは40日間服用した後に、違う薬だと気づき薬局に連絡しました。なぜこのような取り違いが起きたのでしょうか。事案の詳細を紹介します。

[目次] 非表示
  1. 事例
  2. 事例の詳細
  3. 薬剤師の対応
  4. 薬の知識
  5. 薬剤師Point！

事例

対象の薬 タダラフィル錠20mgAD「TE」
医師の指示 【般】タダラフィル口腔内崩壊錠5mg：ZA　1回1錠1日1回夕食

事例の詳細

薬剤師の為のヒヤリ・ハット事例集の画像

泌尿器科を受診した患者に【般】タダラフィル口腔内崩壊錠5mg：ZAが処方された。タダラフィルOD錠5mgZA「トーワ」を取り揃えるべきところ、タダラフィル錠20mgAD「TE」を誤って取り揃えた。

鑑査者、投薬者ともに間違いに気づかず、そのまま患者に薬剤を交付してしまった。

40日間服用した後に、患者が違う薬であることに気づき、薬局に連絡して過誤が発覚。薬剤師は、患者から副作用発現がないことを確認して、処方医へ報告を行った。

薬剤師の対応

Point 1
【般】タダラフィル口腔内崩壊錠5mg:ZAに対して誤ってタダラフィル錠20mgAD「TE」を調剤した。

Point 2
鑑査者、投薬者ともに間違いに気付かず、そのまま薬剤を交付し、患者は40日間服用してしまった。

Point 3
患者からの連絡で過誤が発覚し、副作用発現状況を確認し処方医へ報告した。

薬の知識

または

m3.com会員登録いただくと、医療ニュースや全てのコラム記事が読み放題＆ポイントが貯まる

新規会員登録（無料）

こちらもおすすめ

薬剤師コラム編集部の画像

薬剤師コラム編集部

「m3.com」薬剤師コラム編集部です。
m3.com薬剤師会員への意識調査まとめや、日本・世界で活躍する薬剤師へのインタビュー、地域医療に取り組む医療機関紹介など、薬剤師の仕事やキャリアに役立つ情報をお届けしています。

キーワード一覧

医療過誤・ヒヤリハット
薬剤師のための転職・求人サイト　【薬剤師登録者数No.1】の信頼と実績。無料登録で人気の非公開求人を多数ご紹介！

薬剤師のためのヒヤリハット事例集

もっと見る

この記事の関連記事

この記事に関連するクイズ

アクセス数ランキング

  1. 1
    トルリシティからマンジャロに切り替える理由は？ 3分でわかる！薬剤師ひゃくさんの「この薬、説明できる？」
    トルリシティからマンジャロに切り替える理由は？の画像
  2. 2
    計量混合調剤加算の返戻や減点を避けよう 【薬局のアンテナ版】算定要件を満たそう！事例でポイント解説
    計量混合調剤加算の返戻や減点を避けようの画像
  3. 3
    ドラッグストアへの転職・徹底解説 ドラッグストア薬剤師の転職・年収コラム
    ドラッグストアへの転職・徹底解説の画像
  4. 4
    SOAP形式の薬歴記載を完全攻略！コツを解説 薬剤師のいまを知るトピックまとめ
    SOAP形式の薬歴記載を完全攻略！コツを解説の画像
  5. 5
    更年期障害「エストロゲン製剤」の特徴と注意点 薬剤師の気になるトピックをお届け！今月の特集
    更年期障害「エストロゲン製剤」の特徴と注意点の画像
  1. 6
    糖尿病治療薬を選ぶ5つのポイントとは？ 薬剤師のバイブル！病気とくすりのキホン
    糖尿病治療薬を選ぶ5つのポイントとは？の画像
  2. 7
    Q.乗り物酔いの薬で眠くなりにくいのは？ 薬剤師のための「学べる医療クイズ」
    Q.乗り物酔いの薬で眠くなりにくいのは？の画像
  3. 8
    Q.アンデキサネットで中和できないDOACは？ 薬剤師のための「学べる医療クイズ」
    Q.アンデキサネットで中和できないDOACは？の画像
  4. 9
    薬剤師の仕事はミス絶対厳禁…？つらい時の対処法 薬剤師のための転職・求人コラム
    薬剤師の仕事はミス絶対厳禁…？つらい時の対処法の画像
  5. 10
    Q.プラザキサを食直前に服用する目的は？ 薬剤師のための「学べる医療クイズ」
    Q.プラザキサを食直前に服用する目的は？の画像

新着一覧

薬キャリAGENTからのお知らせ

26万人以上の薬剤師が登録する日本最大級の医療従事者専用サイト。会員登録は【無料】です。

薬剤師がm3.comに登録するメリットの画像

m3.com会員としてログインする

m3.comすべてのサービス・機能をご利用いただくには、m3.com会員登録が必要です。

薬剤師コラム　アクセス数ランキング

  1. 1
    トルリシティからマンジャロに切り替える理由は？ 3分でわかる！薬剤師ひゃくさんの「この薬、説明できる？」
    トルリシティからマンジャロに切り替える理由は？の画像
  2. 2
    計量混合調剤加算の返戻や減点を避けよう 【薬局のアンテナ版】算定要件を満たそう！事例でポイント解説
    計量混合調剤加算の返戻や減点を避けようの画像
  3. 3
    ドラッグストアへの転職・徹底解説 ドラッグストア薬剤師の転職・年収コラム
    ドラッグストアへの転職・徹底解説の画像
  4. 4
    SOAP形式の薬歴記載を完全攻略！コツを解説 薬剤師のいまを知るトピックまとめ
    SOAP形式の薬歴記載を完全攻略！コツを解説の画像
  5. 5
    更年期障害「エストロゲン製剤」の特徴と注意点 薬剤師の気になるトピックをお届け！今月の特集
    更年期障害「エストロゲン製剤」の特徴と注意点の画像

薬剤師のためのヒヤリハット事例集 アクセス数ランキング

  1. 1
    【ヒヤリハット】ドパミン作動性薬の処方変更 薬剤師のためのヒヤリハット事例集
    【ヒヤリハット】ドパミン作動性薬の処方変更の画像
  2. 2
    メトグルコ錠とメトホルミン塩酸塩錠を取り違え 薬剤師のためのヒヤリハット事例集
    メトグルコ錠とメトホルミン塩酸塩錠を取り違えの画像
  3. 3
    「アトルバスタチンの副作用」ヒヤリ・ハット事例 薬剤師のためのヒヤリハット事例集
    「アトルバスタチンの副作用」ヒヤリ・ハット事例の画像
  4. 4
    「添付文書で確認する併用禁忌薬剤」ヒヤリハット事例 薬剤師のためのヒヤリハット事例集
    「添付文書で確認する併用禁忌薬剤」ヒヤリハット事例の画像
  5. 5
    エドルミズの服用時間。朝食後が最適か？ 薬剤師のためのヒヤリハット事例集
    エドルミズの服用時間。朝食後が最適か？の画像

学べる医療クイズ　アクセス数ランキング

  1. 1
    Q.乗り物酔いの薬で眠くなりにくいのは？ 薬剤師のための「学べる医療クイズ」
    Q.乗り物酔いの薬で眠くなりにくいのは？の画像
  2. 2
    Q.アンデキサネットで中和できないDOACは？ 薬剤師のための「学べる医療クイズ」
    Q.アンデキサネットで中和できないDOACは？の画像
  3. 3
    Q.プラザキサを食直前に服用する目的は？ 薬剤師のための「学べる医療クイズ」
    Q.プラザキサを食直前に服用する目的は？の画像
  4. 4
    Q.クロピドグレルと併用禁忌の薬はどれか？ 薬剤師のための「学べる医療クイズ」
    Q.クロピドグレルと併用禁忌の薬はどれか？の画像
  5. 5
    Q.グレープフルーツジュースとの併用を避けるべきSDAは？ 薬剤師のための「学べる医療クイズ」
    Q.グレープフルーツジュースとの併用を避けるべきSDAは？の画像

注目のキーワード

禁忌 医薬品情報・DI 調剤報酬改定 薬物療法・作用機序 服薬指導 医療過誤・ヒヤリハット 薬局経営 年収・待遇 プロブレム 医療クイズ
Follow @m3.com.pharmacist

Follow
on Facebook
Follow @m3com_ph

Follow
on X

薬剤師急募：年収600万円：残業なし：産休・育休あり