薬剤師のためのヒヤリ・ハット事例集

更新日: 2024年5月16日 薬剤師コラム編集部

一字違い!名前が類似した「漢方薬」の処方ミス ヒヤリハット事例

一字違い!名前が類似した「漢方薬」の処方ミス ヒヤリハット事例メインの画像1

非常に名称が類似した漢方薬「苓桂朮甘湯」と「苓姜朮甘湯」に関するヒヤリハット事例を紹介します。この事例では、電子薬歴で処方ミスを疑い患者に確認したところ間違いを防ぐことができました。ここでは、漢方薬を取り扱う際の注意点やポイントもおさらいします。

事例

対象の薬 ツムラ苓桂朮甘湯エキス顆粒(医療用)
医師の指示 ツムラ苓姜朮甘湯エキス顆粒(医療用)

事例の詳細

一字違い!名前が類似した「漢方薬」の処方ミス ヒヤリハット事例の画像1

ツムラ苓姜朮甘湯エキス顆粒(医療用)の処方箋を応需した。

処方箋の2次元コードを読み取ったところ「初処方」と表示されたが、電子薬歴を確認したところ2ヶ月前に別病院からツムラ苓桂朮甘湯エキス顆粒(医療用)が処方されていたことがわかった。

患者から処方の経緯を聴取したところ、以前処方されていた漢方製剤を今回の処方医に依頼したことがわかった。疑義照会を行った結果、ツムラ苓桂朮甘湯エキス顆粒(医療用)へ変更となった。

薬剤師の対応

Point 1
ツムラ苓姜朮甘湯エキス顆粒(医療用)の処方箋を応需した。


Point 2
電子薬歴でツムラ苓桂朮甘湯エキス顆粒(医療用)の調剤歴を確認し、患者から処方経緯を聴取した。


Point 3
聴取結果から疑義照会を行い、ツムラ苓桂朮甘湯エキス顆粒(医療用)へ変更となった。

薬の知識

または

m3.com会員登録いただくと、医療ニュースや全てのコラム記事が読み放題&ポイントが貯まる

新規会員登録(無料)

こちらもおすすめ

薬剤師コラム編集部の画像

薬剤師コラム編集部

「m3.com」薬剤師コラム編集部です。
m3.com薬剤師会員への意識調査まとめや、日本・世界で活躍する薬剤師へのインタビュー、地域医療に取り組む医療機関紹介など、薬剤師の仕事やキャリアに役立つ情報をお届けしています。

キーワード一覧

薬剤師のためのヒヤリ・ハット事例集

この記事の関連記事

この記事に関連するクイズ

アクセス数ランキング

新着一覧

25万人以上の薬剤師が登録する日本最大級の医療従事者専用サイト。会員登録は【無料】です。

薬剤師がm3.comに登録するメリットの画像

m3.com会員としてログインする

m3.comすべてのサービス・機能をご利用いただくには、m3.com会員登録が必要です。

注目のキーワード

調剤報酬改定 疑義照会 医療過誤・ヒヤリハット ライフ・雑学 ファーマスタイル 医療クイズ SOAP 薬歴 ebm 感染症対策