一字違い！名前が類似した「漢方薬」の処方ミス ヒヤリハット事例
非常に名称が類似した漢方薬「苓桂朮甘湯」と「苓姜朮甘湯」に関するヒヤリハット事例を紹介します。この事例では、電子薬歴で処方ミスを疑い患者に確認したところ間違いを防ぐことができました。ここでは、漢方薬を取り扱う際の注意点やポイントもおさらいします。
事例
| 対象の薬 | ツムラ苓桂朮甘湯エキス顆粒（医療用） |
|---|---|
| 医師の指示 | ツムラ苓姜朮甘湯エキス顆粒（医療用） |
事例の詳細
ツムラ苓姜朮甘湯エキス顆粒（医療用）の処方箋を応需した。
処方箋の2次元コードを読み取ったところ「初処方」と表示されたが、電子薬歴を確認したところ2ヶ月前に別病院からツムラ苓桂朮甘湯エキス顆粒（医療用）が処方されていたことがわかった。
患者から処方の経緯を聴取したところ、以前処方されていた漢方製剤を今回の処方医に依頼したことがわかった。疑義照会を行った結果、ツムラ苓桂朮甘湯エキス顆粒（医療用）へ変更となった。
薬剤師の対応
Point 1
ツムラ苓姜朮甘湯エキス顆粒（医療用）の処方箋を応需した。
Point 2
電子薬歴でツムラ苓桂朮甘湯エキス顆粒（医療用）の調剤歴を確認し、患者から処方経緯を聴取した。
Point 3
聴取結果から疑義照会を行い、ツムラ苓桂朮甘湯エキス顆粒（医療用）へ変更となった。
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