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薬剤師のためのヒヤリハット事例集

更新日: 2024年12月6日 薬剤師コラム編集部

【メトグルコ錠のヒヤリハット】メトグルコ錠とメトホルミン塩酸塩錠を取り違え

【メトグルコ錠のヒヤリハット】メトグルコ錠とメトホルミン塩酸塩錠を取り違えのメイン画像

同成分の先発品と後発品であったとしても、調剤は処方箋のルールに則って正確に行わなければなりません。何の説明もなく、普段とは違う薬が入っていたため患者さんに不安や不信感を与えてしまった事例です。

「メトグルコ錠」の事例

対象の薬 メトグルコ錠 250mg
医師の指示 メトホルミン塩酸塩錠250mgMT「三和」1日9錠1日3回30日分

「メトグルコ錠」の事例の詳細

【メトグルコ錠のヒヤリハット】メトグルコ錠とメトホルミン塩酸塩錠を取り違えの画像

患者にメトホルミン塩酸塩錠250mgMT「三和」1日9錠1日3回30日分が処方された。

270錠を調製するところ、メトホルミン塩酸塩錠250mgMT「三和」70錠とメトグルコ錠 250mg 200錠を取り揃え、ポリムス(調剤監査支援システム)でバーコードを読み込んで、そのまま監査に回した。

監査者も間違いに気づかないまま、患者に交付した。患者から連絡があり、薬剤の取り違えに気づいた。

薬剤師の対応

Point 1
メトホルミン塩酸塩錠250mgMT「三和」1日9錠1日3回30日分の処方から270錠調整することを確認した。


Point 2
調製者は、メトホルミン塩酸塩錠250mgMT「三和」70錠とメトグルコ錠 250mg 200錠を取り揃えてポリムス(調剤監査支援システム)で読み込み、鑑査者も気づかないまま患者に交付した。


Point 3
患者から連絡があり、薬剤の取り間違えに気づいた。

「メトグルコ錠」の知識

処方指示のあったメトホルミン塩酸塩錠250mgMT「三和」は後発品で、メトグルコ錠 250mgが先発品に当たります。

どちらも2型糖尿病、あるいは多嚢胞性卵巣症候群における排卵誘発などに使われる薬剤であり、効能又は効果は共通の文面で添付文書に記載されています。

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