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薬剤師のためのヒヤリハット事例集

更新日: 2025年7月25日 薬剤師コラム編集部

「ワーファリン錠」のヒヤリハット事例。患者さんの自己判断で…

「ワーファリン錠」のヒヤリハット事例。患者さんの自己判断で…のメイン画像
[目次] 非表示
  1. 「ワーファリン錠」のヒヤリハット事例
  2. 「ワーファリン錠」のヒヤリハット事例の詳細
  3. 薬剤師の対応
  4. ヒヤリハットを防ぐ「ワーファリン錠」の知識
  5. 薬剤師が解説。ヒヤリハットPoint！

「ワーファリン錠」のヒヤリハット事例

対象の薬 ワーファリン錠
医師の指示 ワーファリン錠5mg

「ワーファリン錠」のヒヤリハット事例の詳細

「ワーファリン錠」のヒヤリハット事例。患者さんの自己判断で…の画像

継続して「ワーファリン錠」を服用している患者が処方箋を持参した。

処方箋を確認したところ、ワーファリン錠の1日量が4.75mgから5mgに増量になっていた。薬剤交付時に患者から、以前1日5mg服用していた際に鼻血と結膜下出血があり、1日4.75mgに減量になったが、その後も同様の症状が続いたため、自己判断でワーファリン錠を4mgに減量し、約3か月間服用していたことを聴取した。

患者は減量していたことを処方医へ伝えておらず、PT-INRの値を踏まえ増量したと考えられる。患者からの聴取内容を処方医へ報告、ワーファリン錠は1日4.25mgに変更になった。

患者に、自己判断でワーファリン量を変更することは危険であることを説明した。

薬剤師の対応

Point 1
継続して「ワーファリン錠」を服用している患者の1日量が、4.75mgから5mgに増量になっていた。

Point 2
薬剤交付時に患者から、以前、1日5mg服用していた際に鼻血と結膜下出血があり1日4.75mgに減量になったが、同様の症状が続き、自己判断で4mgに減量、約3か月間服用していたことを聴取した。

Point 3
患者からの聴取内容を処方医へ伝えると、ワーファリン錠の用量が1日4.25mgに変更になった。

ヒヤリハットを防ぐ「ワーファリン錠」の知識

「ワーファリン」には血液を固まりにくくして、血栓ができるのを防ぐ作用があります。

血液が固まるにはビタミンKが必要ですが、ワルファリンはビタミンKの働きを妨げることにより、血液を固まりにくくします。

交付時の注意事項は、「医師の指示通りに服用する」の他、以下のとおりです。

または

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医療過誤・ヒヤリハット
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