デバイス違いでヒヤリハット！「デュピクセント皮下注300mg」

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デュピクセント皮下注300mg「シリンジ」と「ペン」ヒヤリハット事例

対象の薬	デュピクセント皮下注300mgシリンジ
医師の指示	デュピクセント皮下注300mgペン

患者に「デュピクセント皮下注300mgペン」が初めて処方された。薬局には別の患者のために取り寄せていたデュピクセント皮下注300mgシリンジのみ在庫があった。

薬剤師はペン型製剤の存在を知らず、思い込みで「デュピクセント皮下注300mgシリンジ」を調製した。患者に、シリンジ型製剤の使用方法や注意事項を詳しく説明し、2本を交付した。

翌日、薬剤を間違えたことに薬剤師が気付き、患者に連絡したところ、すでに1本を使用していたため、使用していない1本をペン型製剤と交換した。処方医には経緯を報告した。

Point 1
デュピクセント皮下注300mg処方箋を応需した薬剤師は、ペン型製剤の存在を知らなかったため、シリンジ製剤をペン型製剤と思い込んでしまった。

Point 2
患者は医師からペン型製剤の使用方法について説明を受けていたため、薬剤師がシリンジ製剤の使用方法を説明した際に会話が嚙み合わなかった。薬剤師は何かおかしいと思いつつも疑問を解決せずにシリンジ製剤を交付した。　

Point 3
翌日、間違いに気づいた薬剤師が患者に連絡をしたところ、すでに１本を使用していたため、使用していない１本をペン型製剤と交換し、処方医に経緯を報告した。

「デュピクセント（デュピルマブ）」はアトピー性皮膚炎、気管支喘息、鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎に対する適応を持つヒト型抗ヒトIL-4/13受容体モノクローナル抗体です。