【ヒヤリハット】ロケルマ懸濁用散分包を間違った用法で服薬指導

[目次] 非表示

「ロケルマ懸濁用散分包（ジルコニウムシクロケイ酸ナトリウム水和物）」のヒヤリハット事例

対象の薬	ロケルマ懸濁用散分包5g
医師の指示	ロケルマ懸濁用散分包5g

80歳代の患者に「ロケルマ懸濁用散分包5g」が処方されていた。

患者からロケルマ懸濁用散分包5gを懸濁して服用したところ口腔内に広がって不快に感じたため、懸濁せず服用していることを聴き取った薬剤師Aは、オブラートに包んで服用し、その後に水で流し込んでみてはどうかと提案した。

次に患者が来局した際に対応した薬剤師Bは、前回の薬剤服用歴から、患者がオブラートを使ってロケルマ懸濁用散分包5gを服用していることを確認。そのまま継続するように指導した。

薬剤を交付後、薬剤師Bが薬剤服用歴を入力する際、ロケルマ懸濁用散分包5gの添付文書を確認したところ、オブラートの使用は不適切であり、水に懸濁して服用する必要があることに気付いた。

Point 1
薬剤師Ａは患者からロケルマ懸濁用散分包５ｇを自己判断で水に懸濁せず服用していることを聴取した。その後、ロケルマの添付文書を十分に確認せず、オブラートを用いた服用方法を指導した。

Point 2
次に患者が来局した際、薬剤師Ｂも薬剤服用歴の確認のみで、同じ服用方法での継続を指導した。

Point 3
薬剤師Ｂが薬剤服用歴を入力する際に添付文書を確認したところ、オブラートの使用は不適切であり、水に懸濁して服用する必要がある事に気付いた。

「ロケルマ懸濁用散分包（ジルコニウムシクロケイ酸ナトリウム水和物）」は高カリウム血症に適応を持つ薬剤です。