ヒヤリハット事例！薬剤師が見逃した「アセトアミノフェン」の誤処方

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「アセトアミノフェン錠」と「アメナリーフ錠」のヒヤリハットの事例

対象の薬	アメナリーフ錠200mg
医師の指示	アセトアミノフェン錠200mg　1回2錠1日1回7日分が

70歳代の患者に「【般】アセトアミノフェン錠200mg」1回2錠1日1回7日分が処方された。

患者から「左腰部に発疹があり受診したところ、医師からは帯状疱疹と診断されたが痛みはない」ことを聴取した。

薬剤師は、処方された薬剤と患者から聴取した内容が一致しないことに違和感があったが、指示通りに服用するよう説明して「カロナール錠200」を交付した。その際、患者に、疑わしい点があれば医療機関に確認することも併せて伝えた。

後日、医療機関から連絡があり、「アメナリーフ錠200mg」の入力間違いであることが分かった。患者に連絡を取ったところ、すでに2錠服用していた。

Point 1
70歳代の患者に「【般】アセトアミノフェン錠200mg」1回2錠1日1回7日分が処方された。患者から、左腰部に発疹があり受診し、医師からは「帯状疱疹」と診断されたが、痛みはないことを聴取した。

Point 2
処方された薬剤と患者から聴取した内容が一致しないことに違和感があったが、指示通りに服用するよう説明して「カロナール錠200」を交付、その際、患者に、疑わしい点があれば医療機関に確認することも併せて伝えた。

Point 3
後日、医療機関からの連絡で「アメナリーフ錠200mg」の入力間違いであることが分かった。患者に連絡を取ったが、すでに2錠服用していた。

間違えた「【般】アセトアミノフェン錠200mg」と医師が本来処方したかった「アメナリーフ錠200mg」を比較すると、以下の表のようになります。