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薬剤師のためのヒヤリハット事例集

更新日: 2025年11月29日 薬剤師コラム編集部

薬剤師必見!「アゾセミド錠」と「スピロノラクトン錠」に関するヒヤリハット

薬剤師必見!「アゾセミド錠」と「スピロノラクトン錠」に関するヒヤリハットのメイン画像

「アゾセミド錠」と「スピロノラクトン錠」のヒヤリハット事例

対象の薬 スピロノラクトン錠25mg「トーワ」1.5錠
医師の指示 アゾセミド錠30mg「JG」2錠

「アゾセミド錠」と「スピロノラクトン錠」のヒヤリハット事例の詳細

薬剤師必見!「アゾセミド錠」と「スピロノラクトン錠」に関するヒヤリハットの画像

「アゾセミド錠30mg『JG』」0.5錠、「スピロノラクトン錠25mg『トーワ』」1錠が処方されていた患者に対し、今回はアゾセミド錠30mg「JG」が中止となりスピロノラクトン錠25mg「トーワ」が1.5錠に増量になった。

薬剤師が処方箋に記載された検査値を確認すると、血清カリウム値が5.5mEq/Lで、2週間前の4.6mEq/Lから上昇していた。患者家族から、血清カリウム値が上がっているので薬剤を調節する必要があると医師より話があったことを聴取した薬剤師は、処方変更の内容を疑問に思い、疑義照会を行った。

その結果、スピロノラクトン錠25mg「トーワ」が中止になり、アゾセミド錠30mg「JG」2錠に変更となった。

薬剤師の対応

Point 1
アゾセミド錠30mg「JG」0.5錠、スピロノラクトン錠25mg「トーワ」1錠が処方されていた患者に対し、今回はアゾセミド錠30mg「JG」が中止となり、スピロノラクトン錠25mg「トーワ」が1.5錠に増量になった。


Point 2
薬剤師が処方箋に記載された検査値を確認すると、血清カリウム値が5.5mEq/Lで、2週間前の4.6mEq/Lから上昇していた。薬剤師は、患者家族から「血清カリウム値が上がっているので薬剤を調節する必要がある」と医師より話があったことを聴取した。


Point 3
処方変更の内容を疑問に思い、疑義照会を行った。その結果、スピロノラクトン錠25mg「トーワ」が中止になり、アゾセミド錠30mg「JG」2錠に変更となった。

ヒヤリハットを防ぐ「アゾセミド錠」と「スピロノラクトン錠」の知識

「アゾセミド錠」と「スピロノラクトン錠」は、作用機序は違いますがどちらも利尿薬です。

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