「オキノーム散」の計算ミス？1/4量を超えた処方でヒヤリハット！
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「オキノーム散」のヒヤリハット事例
| 対象の薬 | オキノーム散5mg 1回1包疼痛時20回分 |
|---|---|
| 医師の指示 | オキノーム散2.5mg 1回1包疼痛時20回分 |
「オキシコドン」導入時のレスキュードーズの計算ミスによるヒヤリハット事例の詳細
患者に「オキシコドン徐放カプセル」5mg 1回1カプセル1日2回7日分と「オキノーム散」5mg1回1包疼痛時20回分が初めて処方された。
通常、オキノーム散をレスキュー薬として使用する際の1回量は定時投与するオキシコドン塩酸塩経口製剤の１日量の1/8 ～ 1/4であるが、処方されたオキノーム散の1回量が、オキシコドン徐放カプセルの1日量の1/2であることに処方監査時に気付いた。
レスキュー薬の用量について疑義照会を行った結果、オキノーム散2.5mgに変更になった。
薬剤師の対応
Point 1
患者に「オキシコドン徐放カプセル」5mg 1回1カプセル1日2回7日分と「オキノーム散」5mg1回1包疼痛時20回分が初めて処方された。
Point 2
通常、オキノーム散をレスキュー薬として使用する際の1回量は定時投与するオキシコドン塩酸塩経口製剤の１日量の1/8 ～ 1/4であるが、処方されたオキノーム散の1回量が、オキシコドン徐放カプセルの1日量の1/2であることに処方監査時に気付いた。
Point 3
レスキュー薬の用量について疑義照会を行った結果、オキノーム散2.5mgに変更になった。
ヒヤリハットを防ぐ「オキノーム散」の知識
「オキノーム散」の添付文書「7.用法・用量に関連する注意」の欄に、臨時追加投与（レスキュー薬の投与）として本剤を使用する場合について、以下のような記載があります。
