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薬剤師のためのヒヤリハット事例集

更新日: 2026年5月29日 薬剤師コラム編集部

「オキノーム散」の計算ミス?1/4量を超えた処方でヒヤリハット!

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「オキノーム散」のヒヤリハット事例

対象の薬 オキノーム散5mg 1回1包疼痛時20回分
医師の指示 オキノーム散2.5mg 1回1包疼痛時20回分

「オキシコドン」導入時のレスキュードーズの計算ミスによるヒヤリハット事例の詳細

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患者に「オキシコドン徐放カプセル」5mg 1回1カプセル1日2回7日分と「オキノーム散」5mg1回1包疼痛時20回分が初めて処方された。

通常、オキノーム散をレスキュー薬として使用する際の1回量は定時投与するオキシコドン塩酸塩経口製剤の1日量の1/8 ~ 1/4であるが、処方されたオキノーム散の1回量が、オキシコドン徐放カプセルの1日量の1/2であることに処方監査時に気付いた。

レスキュー薬の用量について疑義照会を行った結果、オキノーム散2.5mgに変更になった。

薬剤師の対応

Point 1
患者に「オキシコドン徐放カプセル」5mg 1回1カプセル1日2回7日分と「オキノーム散」5mg1回1包疼痛時20回分が初めて処方された。


Point 2
通常、オキノーム散をレスキュー薬として使用する際の1回量は定時投与するオキシコドン塩酸塩経口製剤の1日量の1/8 ~ 1/4であるが、処方されたオキノーム散の1回量が、オキシコドン徐放カプセルの1日量の1/2であることに処方監査時に気付いた。


Point 3
レスキュー薬の用量について疑義照会を行った結果、オキノーム散2.5mgに変更になった。

ヒヤリハットを防ぐ「オキノーム散」の知識

「オキノーム散」の添付文書「7.用法・用量に関連する注意」の欄に、臨時追加投与(レスキュー薬の投与)として本剤を使用する場合について、以下のような記載があります。

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薬剤師コラム編集部

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