セフジトレン・プソフェキの薬袋誤用！ヒヤリハットから学ぶ交付手順を解説

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「セフジトレンピボキシル錠」と「プソフェキ配合錠」の事例

対象の薬	セフジトレンピボキシル錠100mg「トーワ」1回1錠1日3回プソフェキ配合錠「サワイ」1回2錠1日2回
医師の指示	同上

患者に「セフジトレンピボキシル錠100mg『トーワ』」1回1錠1日3回と「プソフェキ配合錠『サワイ』」1回2錠1日2回が処方され、薬剤を交付した。

翌日、医療機関から電話があり「患者から、薬局で2種類の薬剤を受け取り、薬袋に記載された用法・用量に従って服用した後、一時的に具合が悪くなったこと、それぞれの薬剤が逆の薬袋に入っていたことの連絡を受けた」と伝えられた。

投薬カウンターに設置したカメラに記録された映像を確認したところ、薬剤を交付する際に薬袋への入れ間違いがあったことがわかった。