【小児処方】アモキシシリン逆入力のヒヤリハット！体重監査で防ぐ4つの策
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「アモキシシリン細粒」のヒヤリハット事例
| 対象の薬 | 6歳の兄：アモキシシリン細粒10％「TCK」1日3.6g 1日3回毎食後 2歳の弟：アモキシシリン細粒10％「TCK」1日6g 1日3回毎食後 |
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| 医師の指示 | 6歳の兄：アモキシシリン細粒10％「TCK」1日6g 1日3回毎食後 2歳の弟：アモキシシリン細粒10％「TCK」1日3.6g 1日3回毎食後 |
「アモキシシリン細粒」のヒヤリハット事例の詳細
当薬局を初めて利用する小児の兄弟2名の処方箋を応需した。6歳の兄の処方はアモキシシリン細粒10％「TCK」1日3.6g1日3回毎食後、2歳の弟の処方はアモキシシリン細粒10％「TCK」1日6g 1日3回毎食後であった。
薬剤師が、家族から体重を聴取したところ、兄の体重は21kg、弟の体重は12kgであった。
薬剤師は、それぞれの患者の処方量が誤っていると考え、処方医に疑義照会を行った。その結果、処方医が用量を逆に入力したことがわかり、兄の用量は1日6g、弟の用量は1日3.6gに変更になった。
