職場で経験したヒヤリ・ハット
薬局薬剤師のmokaです。
誰もが経験したことのある、ヒヤリ・ハット。私も、何度もヒヤリとしたことがあります。
例えば、最近発売となった、アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬。添付文書では、高血圧の患者さんには分1投与、心不全の患者さんには分2投与で、用量も異なります。新規で分1での処方だったので、高血圧かな？と思って確認したところ、患者さんは「心臓のお薬」と聞いているとのこと・・・。疑義照会で分2に変更になりました。添付文書上ありえる用法でも、どんな疾患に使うのか確認することは大切ですね。
他科・他院の処方との飲み合わせにも注意です。循環器内科でピタバスタチンが出ている患者さんに、皮膚科でシクロスポリンが新規で処方・・。禁忌ですよね。
また、他院では先発名でお薬が処方されており、今回処方されたお薬が一般名だったため、同じお薬だとは思わず、重複して処方されてしまった例もありました。
患者さんへの不利益は絶対あってはいけません。ヒヤリ・ハットの事例はしっかり頭に叩き込み、日々気を付けています。
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