調剤報酬の算定ミスでピンチ！薬局指定取り消しを防ぐ対応策とは？
[目次]
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こんにちは！りゅうです！
「調剤報酬の算定ミスで薬局の指定が取り消される!?」
そんなニュース、実は他人事ではありません。届出内容の虚偽や算定条件の誤解が、重大な処分につながることも。
本記事では、近年の指定取消事例をもとに、制度の仕組みとチェックすべきポイントをわかりやすく解説します。
厚生労働省の「保険診療における指導・監査」 に関連資料が網羅されていますので、本記事と合わせてぜひご確認ください。
保険薬局の指定を取り消されるケースって？取り消し事例を紹介
「保険薬局の指定取消って実際にはどんなケースで起きてるの？」。
まずは、地方厚生局により公表されている近年の事例を紹介します。
＜取消事例①＞
「調剤実態と請求内容が不一致」（令和3年・富山県）
- 入所施設の処方箋を別の店舗で調剤
- 処方箋・調剤録を操作し、調剤を行っていない店舗で実施したように偽装
- 「調剤基本料1」の処方箋集中率要件（95％以下）を満たすための不正
- 不正請求金額：1,763,297円
- 処分：指定取消＋再指定不可期間5年
＜取消事例②＞
「届出内容の虚偽と加算不正」（令和5年・三重県）
- 処方箋受付件数を操作し、月1,800件以下であるように装う
- 本来は「調剤基本料2（26点）」を算定すべきところ、「調剤基本料1（42点）」を不正算定
- 虚偽の届出により、地域支援体制加算もあわせて不正請求
- 不正請求金額：4,522,648円
- 処分：取消相当（廃止済みのため正式取消に代えて適用）
調剤報酬の請求を行う際には、定められたルールを正しく守る必要があります。
特に、施設基準を偽って届け出たり、点数を上げるために意図的にデータを改ざんする行為は重大な違反とされ、最悪の場合は保険薬局の指定を取り消される可能性があります。
上記のような事例は「故意」や「重大な過失」と判断されやすく、処分も厳しくなります。
軽微なミスであっても、積み重なればリスクとなるため、日々の業務で正確な算定・届出を徹底することが重要です。
薬局の保険指定取り消し処分のプロセスって？対応策も確認しよう
「処分ってどうやって決まるの？防ぐにはどうすればいい？」
調剤報酬に関する不正が疑われると、厚生局は段階的な手続きを経て、処分の可否を判断します。処分に至るまでの流れと、現場でできる対策を確認しておきましょう。
＜ 処分までの流れ＞
1. 端緒（たんしょ）情報の把握
- 被保険者や職員、保険者からの通報や、医療費通知への疑問などがきっかけになります。
- 令和5年度の取消等のうち、18件が情報提供からの発覚とされています。（医科・歯科・調剤合計）
2. 個別指導の実施
- 疑わしい点がある薬局に対し、記録や請求の正当性について確認されます。
- 内容によっては、その場で中断・再実施となる場合もあります。
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