ワルファリンとDOACはどう使い分ける？
現在、脳血管疾患の総患者数は115万人を超え、介護要因の疾患トップとも言われています。在宅医療の現場でも、脳梗塞の患者へ服薬指導を行うケースも多いのではないでしょうか。この連載では、内科医の視点から「薬剤師が知っておくと役立つ」脳梗塞の基礎知識や治療の変遷について、できるだけ分かりやすく解説します。
＜参考文献＞
1) 『脳梗塞診療読本』(中外医学社 2019) 豊田一則 編
2) 『脳卒中ガイドライン2015 [追補2019対応]』編集：日本脳卒中学会脳卒中ガイドライン委員会
3) 櫻井 まみ 伊勢 雄也 片山 志郎：直接経口抗凝固薬（DOAC）の特徴と使い分け. 日医大医会誌 2018; 14（3）113.
4) 鶴屋 和彦 : 慢性腎臓病における ワルファリンとDOACの使い方. 日内会誌 107:856~864，2018
1. 【復習】DOACの基礎知識
前回、心原性脳梗塞の予防に重要な薬剤としてDOAC（ドアック：Direct Oral AntiCoagulants）を紹介しました（参考「脳梗塞治療と薬剤選択vol.4」）。DOACとは、日本語では直接経口抗凝固薬と表記され、凝固因子を直接阻害することのできる経口投与薬の総称です。 2009年にダビガトラン（商品名：プラザキサ）が論文で発表されて以降、アピキサバン（商品名：エリキュース）、リバーロキサバン（商品名：イグザレルト）、エドキサバン（商品名：リクシアナ）の合計4種類のDOACが登場して日本で使用されています。ちなみに、かつてはNOAC（Novel Oral AntiCoagulants）と呼ばれていましたが国際止血学会の推奨でDOACという呼称で統一されました。
2.DOACと ワルファリンの違い
2-1. 作用機序の違い
DOACとワルファリンはともに抗凝固薬という分類です。人間の身体には血液凝固カスケードという血液が固まるようにする反応経路があります。抗凝固薬はその反応経路の一部を止めることで「血液が固まりにくい＝血液がサラサラになる」という作用を示します。 DOACはダビガトラン（商品：プラザキサ）が直接トロンビン阻害薬、その他のDOACは第Xa因子阻害薬であり、一方でワルファリンはビタミンKが作用する部位を阻害するビタミンK阻害経口抗凝固薬です。それぞれの薬剤が作用するポイントが違います（図1・表1）。
図1. 血液凝固カスケードと抗凝固薬の作用点
表1. ワルファリンとDOACの早見表
| 商品名 | ワーファリン | プラザキサ | イグザレルト | エリキュース | リクシアナ |
|---|---|---|---|---|---|
| 一般名 | ワルファリンカリウム | ダビガトラン | リバーロキサバン | アピキサバン | エドキサバン |
| 作用 | ビタミンK拮抗 | 抗トロンビン | Xa因子阻害 | ||
| 代謝経路 | 主に肝代謝 | 主に腎代謝 | |||
| 剤形 | 粉砕あり | カプセル製剤 | 細粒製剤あり | - | DO錠あり |
