「先生、ポリファーマシーって知ってます？」処方薬の減らし方
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私の「King of Polypharmacy」
日頃からお世話になっている薬剤師の皆さんに送る「医師のトリセツ」。今回は皆さんだけでなく、私自身もどうにかならないのか、と思っているポリファーマシーの問題についてです。「薬のプロ」である薬剤師の皆さんにわざわざお伝えすることではないと思いますが、念のため。「ポリファーマシー」とは、「多くの」という意味をもつ接頭語の「Poly」と「Pharmacy」 という２つの言葉を組み合わせて作られた言葉であり、直訳すると「多くの調剤・薬局」などと訳せるでしょうか。転じて「多くの薬剤の併用によっておこる副作用や有害事象」を表す言葉です。
皆さんは イヤというほど多くの薬剤を処方されている患者さんに巡り合ったことはありませんか？私がこれまで遭遇した最多薬剤数は、勤務していた大学病院に搬送された70代の高齢患者さんの定期処方52錠/日（カプセルや細粒などの剤型によらずすべて錠で記載）。しかも、服薬コンプライアンス無視の分8（毎食前後と起床時・就寝時の計8回内服）。そのうち約40錠が、１つのクリニックから処方されていました。今から10年以上前の話ですが、これほど多くの薬剤を、これほど何度も分服しなくてはならないとは…。ここまでくると、治療ではなくもはや虐待とも思えてしまいます。皆さんも、過剰な量の薬剤を投与されているケースに遭遇したことがあるのではないでしょうか？
その薬、私が減らしてみせましょう
忙しい臨床の中で、多くの薬剤を調整しながら患者さんの症状緩和、病態改善に努めるのがわれわれ医師の仕事です。私も以前は、１日に120人の外来患者さんを担当していたことがあり、朝9時からでは間に合わず、8時30分から外来診療を始め、まさに文字通り「3分診療」を続けて、昼食も取らずに診療していました。仮に昼食が摂れても、診察室で食べながら診療するというアリサマでした。中には当然具合の悪い方や、定期の診療のタイミングで偶然出現した雑駁な症状を訴える方もおり、そのペースで18時頃まで外来診療を続ける、ということがありました。武勇伝としてはいいのかもしれませんが、その外来を続けていた2年間は、外来が終わるとグッタリで、しばらく身動きが取れなかったのを覚えています。外来開始直後は、ただひたすらに「Do処方」するのがやっとで、電子カルテのなかった当時、すべて手書きで処方を書いていました。
これだけ外来診療が多忙を極めると、先程の例にもあるように患者さんからの定期処方以外の処方リクエストに対して、これまでの処方との重複や相互作用には気が回らずに「言われるがまま」に処方を続ける日々が続きました。そこでの診療ペースにも慣れてくると、患者さんを呼び入れる前から処方を書き始めるなどの工夫（？）をすることで、患者さんの訴えにも耳を傾けられるようになってきました。そこで改めて患者さんの処方を見ると、処方されている理由が判然としない薬が多いことに気づきました。また更に悪いことに、前任の医師も同様の多忙さの中で診療していたため、処方変更された理由だけでなく、処方がいつから変更されたのかも分からない場合も…。
そこで開き直って、処方を見直し、内服薬を削減することにしました。と同時にこの作業は、私が書かねばらならない手書き処方のボリューム削減も兼ねており、まさに一石二鳥の名案でした。そこで実際に何をしたのかというと、
（1）内服回数の多い薬剤を、同様の効果を持つ他剤に置換する
例：レバミピド 3錠 分3毎食後 → ランソプラゾール 1錠 1×朝後
（2）効果の相反する薬剤の削減
例：乳酸菌製剤と酸化マグネシウムの併用
→乳酸菌製剤の中止と、酸化マグネシウムの減量～中止
