「先生、ポリファーマシーって知ってます？」（2）処方薬の減らし方

日頃からお世話になっている薬剤師の皆さんに送る「医師のトリセツ」。今回は前回に続き、ポリファーマシーの問題についてです。前回は処方薬を減らす具体的な手法について、いくつかご紹介しました。それは、下記の通りです。

処方薬を服薬タイミングごとにまとめる

そして私が「処方削減パターン」のスイッチを入れるのは、まずは処方薬を服薬タイミングごとにまとめることからスタートする、とご説明しました。では早速、実例を挙げて手順をご説明したいと思います。

これを内服タイミング毎にまとめると…

1日の服薬回数は、毎食前後と就眠前の、計７回／日。やはりこれは多いですよね。最初に注目したいのが、「毎食前」の内服薬です。食事の前に服用するのは、ついうっかり忘れてしまうもの。私なら恐らく８割は服み忘れます（汗）。そこでまず、「ボグリボース」を中止してみましょう。すると、αグルコシダーゼインヒビターの副作用である便秘症が改善することになり、思い切って大建中湯も中止してみました。しかし便通が悪化したため、センノシドを加えました。しかしこれで食前薬はなくなり、以下のようになりました。

さて、次は効果の相殺する薬剤の中止です。酸化マグネシウムと乳酸菌製剤を中止してみます。この変更では下剤の調整は必要ありませんでした。したがって、以下のようになります。

さて、この方は82歳。以前に比べて高血圧ガイドラインもずいぶんと様変わりして、認知機能や転倒リスクを考えて、今では後期高齢者であれば以前よりもずっと高い血圧でコントロール可能となりました。そこでアムロジピン 5mgなら、中止してもガイドラインを大きく超えることはないはず。アムロジピンを中止します。すると朝の内服薬、アスピリンが残りました。改めて易出血性に対する予防としてランソプラゾールを追加しました。すると、

ここまで来たら、1日何回まで服用回数を減らせるか、お分かりですね？　そう、2回！…ではなく、１回です。アスピリンは、手術前などには中止・休薬を1週間程度 行う必要がある薬剤です。ですから半減期も長く、1日の中でいつ内服しても効果に差はないはず。アスピリンの内服は、いつ内服しても大きな差はないのではないかと考えます。そこでアスピリンを動かせば、ランソプラゾールも合わせて内服タイミングを変更してしまいましょう。さらにセンノシドも就眠前の内服でも問題はありませんから、最終的には下記の通り、１回にまとめることにしました。

もちろん薬剤の専門家の皆さんであれば、言いたいこともあるかもしれませんが、実際に私が行っている処方調整の一例をご紹介しました。この変更により、15錠 分7が、4錠 分1になりました。この結果、仕事から帰った同居家族により服薬コンプライアンスは完ぺきに順守されるようになりました。

私が考える、「増えやすい薬剤」

私が患者さんの薬を減らした具体的な方法は冒頭でご紹介しました。これは私が薬を減らした方法であると同時に、私以前の医師たちが増やし続けた処方とも言えます。そこで改めて冒頭の①から⑧を見てみると、消化器系、鎮痛系、便通系、睡眠系が例として紹介されています。実はこれらの薬剤こそ、私の考える「増えやすい薬剤」なのです。その特徴を私なりに文字にすると、「中止しないと効果が検証できない薬剤」、「効果・効能に固執しやすい薬剤」です。
前者の代表例は「鎮痛剤」ではないかと思います。ですから疼痛がない患者さんには充分に事前に説明をして、薬剤を中止・減少していく必要があります。この場合、「薬を中止したら、やっぱり痛くなった」という思いを持たせないよう、徐々に薬を減らしていくことが大切です。疼痛が出現したとしても「自制内」のレベルであればいいかもしれませんし、減量や他の薬剤への置換もできるかもしれません。まずは、ゆっくりと、が原則です。
後者はメンタリティーの影響の大きな薬剤、という印象で、「睡眠」に関する薬剤や「便通」に関する薬剤が代表格です。冒頭の⑧で挙げたように、心理的要因によって影響を受けやすい薬剤は、医療者による傾聴によって減量や中止が可能になる場合が多くみられます。「不眠」の自覚のない方々以上に治療していないか、「便秘」を訴えない方々よりも執拗に便通に介入しすぎていないか、医師自身も自覚をもって治療にあたる必要があると思います。