いまさら聞けない！ トレーシングレポートとは
薬局で薬剤師が行う服薬指導などによって得られた情報は、患者さんの治療方針をより良いものにする助けになります。それらの情報を有効に活用する方法の一つが、トレーシングレポートです。
トレーシングレポートとは「服薬情報提供書」のことであり、薬局で得られた患者情報の中で、緊急性や即時性は低いものの、処方医へ伝える必要があると薬剤師が判断した場合に使用します。
第一回目の本記事では、トレーシングレポートの基本的な内容をお伝えします。
トレーシングレポートとは？
トレーシングレポートは服薬情報提供書といって、患者さまの情報を処方医に共有するためのものです。トレーシングレポート（服薬情報提供書）による情報提供は、薬剤師の職能としては必要不可欠なものになっていきます。
トレーシングレポートの概要ですが、2015年の薬局ビジョンを具現化するために必要な機能のひとつが、薬局と医療機関との連携。そのための情報共有するためのツールが、服薬情報提供書、つまりトレーシングレポートです。
患者さまから薬局薬剤師が得た服用状況や服用期間中の副作用を含む体調の変化といった情報を、処方医にフィードバックするために作成し、残薬調整や処方提案などにつなげていくものです。
トレーシングレポートは診療報酬において服薬情報等提供料として算定させられます。医療機関からの情報提供の求めがあった場合にのみ算定できていましたが、2016年から薬剤師がその必要性を認めた場合でも算定されるようになり15点から20点に増加しました。また2018年の改定で医療機関の求めで情報提供した際には30点、患者及び家族等からの求めまたは薬剤師が必要性を認めた際には20点などと、細分化と増額が実現しました。
トレーシングレポートを作成するためのポイントや注意点
ポイントは以下になります。
①精度が高く有用で読んでもらえるものに
いくら伝えたい情報でも、医師に読んでもらえなければ無意味です。そのためには、次の要素を入れるように心がけましょう。・いつ
・誰から（本人、家族、施設スタッフ等）
・どこで（薬局、服薬フォローの電話で等）
・具体的な内容（残薬、副作用、生活の変化等々）
・情報提供の理由
・情報を得た時の対応
・薬剤師からの提案
を簡潔で分かりやすい表現で記載します。
特に薬剤師からの提案の部分は、インタビューフォームの該当箇所、添付文書、文献などの根拠となる資料をつけましょう。説得力が増すだけでなく精度が上がるため有用な情報と判断してもらえるでしょう。
②緊急性は低いが伝えるべき情報
患者さまから得た情報の中で薬局薬剤師が「緊急性は低いが伝える必要がある」と判断した内容を記載した文書です。薬剤師が、次回受診時に患者さまから医師に相談したり、伝えることで間に合うと判断した内容についてはトレーシングレポートを提出することにより確実に医師に伝えることができます。また、残薬の状況や一包化の提案などアドヒアランスに関することや生活の変化などは今後の治療方針に対して有用な情報となります。
③指定様式の書式で提出
医療機関への報告は指定様式で必要な情報がもれなく記載されていなければなりません。厚生労働省では、患者の服薬状況等に係る情報提供書のフォーマットを提供していますが、病院の薬剤部が独自に作成しダウンロードして使用する場合もあります。なお、報告の際は提出先に必ず確認しましょう。疑義照会とは何が違う？
医師へ情報を提供する手段としては、疑義照会があります。医師とのコミュニケーションために、保険薬局では疑義照会を行うことが多いはずです。こちらは、今回の処方箋に基づいて調剤をする上で、いますぐ問題になるような処方内容のミスや副作用・相互作用リスク……つまり、緊急性や即時性がある問題が見つかった場合に用いられます。一方、トレーシングレポートは、今すぐに医師に伝える必要はないけれども、今後の処方や治療方針を考える際に役立つと薬剤師が判断した情報を提供する場合に用いられています。
疑義照会の場合、医師は忙しい診察の手を止めて対応することになります。患者さんが薬局にいる場合などの緊急性を要する場合はもちろんそのような対応も必要になりますが、緊急性を要しない報告や情報共有についてはトレーシングレポートとして文書で送付することにより、医師もあいた時間で情報を確認することができるようになります。
なお、トレーシングレポートを疑義照会と混同してしまったり、検査値や治療方針を確認するために使ってしまったりすることがあります。
トレーシングレポートは、薬剤師が情報を求めるために使うものではありません。処方を考える上で必要な情報を薬剤師が医師に提供する目的で活用します。
医師や病院にとっても有用な情報提供と認識されている
トレーシングレポートで提供する情報には、様々なものが考えられます。患者さんの服薬状況、一包化や粉砕などの調剤の工夫、服薬開始時や離脱時の体調変化、処方には直接関係ないかもしれないが薬剤師が気づいた患者さんの状況など、多岐に渡ります。
薬局薬剤師がこれらの情報を収集してまとめ、トレーシングレポートとして医師に提供する取り組みが広まってきた現在は、病院の薬剤部がトレーシングレポートの運用方法や、雛形を提供していることもあります。普段はやり取りのない病院へトレーシングレポートを提出しようと思った時は、一度その病院のホームページなどを確認すると良いでしょう。
算定要件としても使用される
トレーシングレポートを提供すると算定できる報酬点数があります。医療機関から情報提供の求めがあった場合に指定の様式1)、もしくはそれに準じた様式を用いて情報を提供した場合に30点、患者やその家族からの求めに応じて薬剤師が必要性を認めた上で情報を提供した場合に20点を、“服薬情報等提供料”として算定することができます2)3)。
また、地域支援体制加算を算定する際の施設基準の実績にも、服薬等情報提供料が含まれています。年間で一定の回数以上の服薬情報の提供をすることが、実績要件として求められています4)5)。
このように、トレーシングレポートの実績は算定要件としても認められています。しかし、算定のためにどのような情報でも提供して良いというわけではありません。患者のどのような問題を解決するのか、医師にこの情報を伝えて患者にどのような利益をもたらすのか、これらをしっかりと考えて行う必要があります。
次回は実際にトレーシングレポートにはどのような内容を記載すれば良いのかを解説していきます。
1)患者の服薬状況等に係る情報提供書
2)調剤報酬点数表に関する事項 15の5 服薬情報等提供料
3)調剤報酬点数表 15の5 服薬情報提供料
4)地域支援体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
（調剤基本料１を算定する保険薬局用）
5)地域支援体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
（調剤基本料１以外を算定する保険薬局用）
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