トレーシングレポートの具体的な内容を紹介

今回は、実際のトレーシングレポートにはどのような内容を書くことがあるのか、その具体例を紹介します。状況によって色々なトレーシングレポートがありますが、こちらの記事を参考にして患者さんの課題解決の糸口を見つける一助にしてもらえたら幸いです。

【復習】トレーシングレポートの書き方の基礎

できるだけ端的で、要点が明確、見やすく

読まれる資料作りのポイント

服薬アドヒアランスの向上と残薬調整のために

診察室で、薬の飲み残しがどれくらいあるかをきちんと医師に伝える患者さんは多くないでしょう。そのため、薬局で薬剤師が服薬状況を患者さんに尋ねることはとても重要です。薬を処方通りに服用できていない場合、医師は薬物治療の評価を正確に行うことができず、今後の治療に影響が出る恐れがあるからです。

服薬アドヒアランスの低下は、薬を使うタイミングがその人の生活と合っていない、剤型が飲みづらい、有害事象が起きているなど、様々な原因が考えられます。薬剤師が患者さんから聞き取ったこれらの情報の中で、緊急性が高いものはその場ですぐに対応する必要がありますが、緊急性の低いものはトレーシングレポートとして薬剤師の所見や改善の提案をすると良いでしょう。

なお、服薬アドヒアランスが低下していたり、数種類の薬を定期的に服用していたりする患者さんでは、自宅などに薬がたくさん残っている場合があります。こうした残薬に関する情報も、次回受診の際に直接医師へ伝えてもらうか、その場で疑義照会をして調整する場合もありますが、トレーシングレポートを使うこともできます。

実際、京都大学医学部附属病院1)やつくばセントラル病院2)のように、残薬調整用のトレーシングレポートを用意しているところもあります。残薬を調整する場合はトレーシングレポートによる事後報告で良いとされている病院もあるので、確認して活用してみてください。

ポリファーマシーの対策に

病院向けに厚生労働省がまとめた「病院における高齢者のポリファーマシー対策の始め方と進め方3)」においても、薬局薬剤師は服薬情報提供書（トレーシングレポート）を用いて、”患者の意向、処方見直し案やその理由の記載欄を加え、記載してもらうようにする。”と記載されています。

このような薬局におけるポリファーマシー対策は”服用薬剤調整支援料”として算定することができます。

6種類以上の内服薬が処方されている処方に、保険薬剤師が文書を用いて提案し、内服薬が2種類以上減少した場合に、月1回に限り”服用薬剤調整支援料支援料1”を算定することができます。さらに、複数の保険医療機関から６種類以上の内服薬が処方されていたものについて、患者又はその家族等の求めに応じ 、当該患者が服用中の薬剤について、一元的に把握した結果、重複投薬等が確認された場合、重複投薬等の解消に係る提案を文書を用いて行った場合に、3月に1回に限り”服用薬剤調整支援料支援料2”を算定することもできます4)5)。

医師は日々、多くの患者を診ているので、長い間繰り返して処方していると、いつからその処方を出しているか、調べないとすぐには分からない場合もあります。そのような時に、飲み始めの時期もトレーシングレポートとして報告すると、どれくらい服用を続けているのかの正確な情報によって、医師が薬による治療効果を評価しやすくなります。

また、医療用に限らず、市販薬やサプリメントの飲み合わせの情報も共有することが良いでしょう。サプリメントが相互作用リスクになる、ということを知らない人は多い6)ので、医師に報告していない患者さんがいる可能性があります。

副作用などの有害事象