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薬歴ビフォーアフター~薬歴の悩み、解決します~

第14回 薬歴って普通どのくらい書けば良いのでしょうか?

薬歴ビフォーアフター~薬歴の悩み、解決します~
お悩み
薬歴はどのくらいの量を書くものですか?4行〜5行ではダメですか?
薬歴は、普通どのくらい書くものなのでしょうか?うちの薬局では全員4行か5行しか書いていません。ところが過去の『薬歴ビフォーアフター』を見ると、ものすごく量が多いですよね?『こんなに書いてもいいんだ』と思って、先日少したくさん書いたら、上司に書きすぎと怒られました。これはうちの薬局だけのことなのでしょうか?通常の分量が知りたいです。
お悩みポイント
今日のお悩みは、薬歴の記載量に関することです。薬歴に書くべきことの決まりはありますが、量の決まりはありません。少なくてはいけないということもありませんし、書きすぎてはダメということもありません。

分量に決まりはないが、優先順位はあります

 繰り返しになりますが、分量は自由です。「何を書くのか」については、以下をご参照ください。
参考資料(保医発0305第1号の別添3 調剤報酬点数表に関する事項:
https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000196311.pdf P13
 ただ、常識的に考えて、4行や5行で医療記録として意味のある記録が書けるわけがないと私は考えます。これまでにも述べてきたことですが、理想的な薬歴とは内容がしっかり記録されていて、かつ、できるだけコンパクトな薬歴だと思います。優先順位が高く、必要なことがしっかり記録されていることです。したがって、分量だけで良いか悪いかを考えること自体が、間違っていると言えます。まずそこをしっかりと押さえましょう。
 そうはいっても、どのくらいの分量が普通なのかは、気になりますよね。

クラスタリングを意識し、プロブレムを絞りましょう

 それではできるだけコンパクトな薬歴にするコツはあるのでしょうか?それは一度にたくさんのことを指導せず、指導項目を絞ることです。なかなかそうはいきませんが、理想は1回の服薬指導で取り上げるプロブレムは一つにすることです。そうすればSOAPも一つで済みます。
 そのためには、頭の中をPOSにして、最初からクラスタリングを強く意識し、患者さんの話を聞いていくることです。すると、想定したプロブレムに着目して、そのプロブレムに絞った質問ができるようになってきます。話題をあれこれ散らすのではなく、着目したプロブレムに絞り込んでいくのです。ぜひ意識してみてください。

行き当たりばったりの指導をしない

 指導項目を絞る場合の注意点としては、行き当たりばったりの指導をしないことですね。多くの薬剤師が、患者さんがおっしゃったことに対してすべて指導してしまうようですが、思いついたことをすべて指導しないようにしましょう。ここでもプロブレムを意識することが、とても役立ちます。患者さんがおっしゃったことすべてに反応するのではなく、情報をクラスタリングして想定したプロブレムに絞っていくことで、行き当たりばったりの指導を避けることができます。

以上をまとめると次のようになります。
コンパクトな薬歴にするコツ

  1. プロブレムを意識すること
  2. その日取り上げるプロブレムを絞ること。理想は1回に一つだけ
  3. 行き当たりばったりの指導をしない

 この3つを意識して、「内容がしっかりしているけど、できるだけコンパクトな薬歴」を目指すようにしてください。先ほども触れましたが、それなりの内容を記録するのには、分量は必要です。4行や5行しかないのは、問題外だと思います。それではどのくらいあれば良いのかというと、それは取り上げたプロブレムによって、全く違います。ただ、この記事に載っている薬歴の記載量が一つのヒントにはなると思います。これらを参考にしながら、良い薬歴を目指してください。

解決!

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更新日: 2019年10月1日

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