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薬歴ビフォーアフター~薬歴の悩み、解決します~

更新日: 2019年10月25日

第15回 本人になかなか会えない場合、薬歴はどう書けばよい?

薬歴ビフォーアフター~薬歴の悩み、解決します~
お悩み
本人になかなか会えない場合、薬歴はどう書けばよい?
 本人が高齢やその他の理由によって、来局しない場合、薬歴はどのように書けばいいのでしょう?
お悩みポイント
 今回のお悩みを紹介しましょう。患者さんは95歳の女性。診察は受けているようですが、ご本人は薬局にはごくたまにしかお見えになりません。いつも娘さんが処方せんをもって来局されます。
 「ごくたまにしかご本人は薬を取りにお見えにならず、ご家族が代わりにが来てくれます。会話としては、『おばあちゃまお元気ですか?』、『母は家では歩いているけど外にはなかなか億劫で出てこないのよ』などというやり取りをしているくらいです。こんな場合、薬歴にはなにを書けばよいのでしょう?」

[処方内容]

カリーユニ点眼液0.005% 5mL 10瓶  1日 3回 両眼点眼
サンコバ点眼液0.02% 5mL 10瓶 疲れた時
Before
[薬歴]
(ある日の薬歴1)
  • (S/O)Do
  • (A/P)コンプライアンス良好
  • (A/P)開封後は衛生上、1カ月で捨ててしまって
  • (A/P)点眼した後は1~5分間目を閉じて。
(ある日の薬歴2)
  • (S/O)Do
  • (S/O)娘さんへ
  • (A/P)容器が患部に触れないように使用して下さい
  • (A/P)点眼上向きに保存してくだい。

プロブレムが想定できない場合はSOAPで書く必要はありません

 これまで何度もお話してきていますが、SOAPは患者さんを目の前にして、プロブレムを考えるためのガイドです。だから、プロブレムを想定していない患者さんの場合、SOAPで考えていないので、SOAPで薬歴を書いてはおかしいということになります。この薬歴も苦し紛れに(S/O)や(A/P)と行頭マークを付けていますが、普通に箇条書きで書いたほうが見やすい薬歴になると思います。
 そしてこれも何度か触れましたが、「Do」は必要ありません。「処方が変わらないこと」がなんらかの意味を持つプロブレムを取り上げている場合を除き、書く必要のない情報です。無駄な記載はやめましょう。
 このような場合は、こちらからお話したことを、簡潔に箇条書きにすれば十分です。まずはシンプルに書き直してみましょう。

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