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薬歴ビフォーアフター~薬歴の悩み、解決します~

更新日: 2019年10月25日

本人になかなか会えない場合、薬歴はどう書けばよい?

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お悩み
本人になかなか会えない場合、薬歴はどう書けばよい?
 本人が高齢やその他の理由によって、来局しない場合、薬歴はどのように書けばいいのでしょう?
お悩みポイント
 今回のお悩みを紹介しましょう。患者さんは95歳の女性。診察は受けているようですが、ご本人は薬局にはごくたまにしかお見えになりません。いつも娘さんが処方せんをもって来局されます。
 「ごくたまにしかご本人は薬を取りにお見えにならず、ご家族が代わりにが来てくれます。会話としては、『おばあちゃまお元気ですか?』、『母は家では歩いているけど外にはなかなか億劫で出てこないのよ』などというやり取りをしているくらいです。こんな場合、薬歴にはなにを書けばよいのでしょう?」

[処方内容]

カリーユニ点眼液0.005% 5mL 10瓶  1日 3回 両眼点眼
サンコバ点眼液0.02% 5mL 10瓶 疲れた時
Before
薬歴ビフォーアフター~薬歴の悩み、解決します~本人になかなか会えない場合、薬歴はどう書けばよい?beforeの画像1
[薬歴]
(ある日の薬歴1)
  • (S/O)Do
  • (A/P)コンプライアンス良好
  • (A/P)開封後は衛生上、1カ月で捨ててしまって
  • (A/P)点眼した後は1~5分間目を閉じて。
(ある日の薬歴2)
  • (S/O)Do
  • (S/O)娘さんへ
  • (A/P)容器が患部に触れないように使用して下さい
  • (A/P)点眼上向きに保存してくだい。
薬歴ビフォーアフター~薬歴の悩み、解決します~本人になかなか会えない場合、薬歴はどう書けばよい?beforeの画像2

プロブレムが想定できない場合はSOAPで書く必要はありません

 これまで何度もお話してきていますが、SOAPは患者さんを目の前にして、プロブレムを考えるためのガイドです。だから、プロブレムを想定していない患者さんの場合、SOAPで考えていないので、SOAPで薬歴を書いてはおかしいということになります。この薬歴も苦し紛れに(S/O)や(A/P)と行頭マークを付けていますが、普通に箇条書きで書いたほうが見やすい薬歴になると思います。
 そしてこれも何度か触れましたが、「Do」は必要ありません。「処方が変わらないこと」がなんらかの意味を持つプロブレムを取り上げている場合を除き、書く必要のない情報です。無駄な記載はやめましょう。
 このような場合は、こちらからお話したことを、簡潔に箇条書きにすれば十分です。まずはシンプルに書き直してみましょう。

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岡村 祐聡の画像

岡村 祐聡 おかむら まさとし

有限会社服薬ケア研究所所長。明治薬科大学薬学部薬剤学科卒業。
都内調剤薬局や調剤薬局チェーンの教育担当管理職を経て、1997年に『服薬ケア研究所』を設立。
「服薬ケア」理論を各地で提唱し続け、全国各地で開催される研修会や服薬セミナーなどでも精力的な活動を行っている。 2002年には、服薬ケアを学ぶ全国の有志で設立された「服薬ケア研究会」から要請を受け、会頭に就任。最新著書は「10日間で極意をつかむ選ばれるかかりつけ薬剤師になる 患者応対技術と服薬ケアコミュニケーション」(診断と治療社)。書籍の詳細は服薬ケア研究所のホームページを参照。
http://www.fukuyaku.com/FCcommunication.html
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