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薬歴ビフォーアフター~薬歴の悩み、解決します~

更新日: 2020年1月27日

初回服薬指導は箇条書きで書く。具体的な記載例

薬歴ビフォーアフター~薬歴の悩み、解決します~
お悩み
以前「初回服薬指導」はSOAPで書いてはいけないとありました。(第6回)私はAを書かずに、次のように書いていますが、これではどうでしょうか?正しい書き方を教えてもらいたいです。
患者さんは45歳 女性。歯科受診

[処方内容]

オラセフ錠250mg 3錠  分3 毎食後 3日分
ロキソニン錠60mg 3錠  分3 毎食後 3日分
Before
[薬歴]
(初来局)
  • (S)歯を抜きました。
  • (O)他科受診・併用薬・飲食物の摂取・後発品の希望・胃潰瘍歴・喘息歴:すべて無し。
  • (P)薬情を用いて、効能・用法・副作用などを説明指導した。麻酔が切れて痛くなりそうな時は食後でなくても飲んで大丈夫です。そんな時は胃が荒れる事もあるので多めの水で飲んで下さい。

アセスメントしていないのに、SOAPで書くのはナンセンス

 ご質問にもある通り、「アセスメントしていないときは、SOAPで書くべきでない」というのが基本中の基本です。何度も申し上げている通り、SOAPは患者さんを前にしてプロブレムを考えるときのガイドであって、思考ツールです。薬歴の「どこに何を書く」という書き方の決まりではありません。したがって、実際にはSOAPで考えていないのに、薬歴だけSOAPと行頭マークを付けて記載するのは、ナンセンスです。
 ただ、薬局で採用している薬歴ソフトが、初めからS、O、A、P、という記入欄に分かれていて、それ以外に書きようがないのであれば、仕方がないですね。薬局内でルールを決めて使うしかありません。
 これから薬局は淘汰の時代を迎えます。具体的にどのような形で淘汰されていくのか、まだ予断を許しませんが、いずれにしろ「世の中にとって価値のない薬局は生き残れない」ということは間違いありません。
 では生き残るためにはどうすればいいのでしょう。例えばPOS(Problem Oriented System/問題思考システム)は薬局での医療の質的向上を目指して導入されたシステムです。これを正しく利用していないと、淘汰される側になる可能性があるのではないかと思われます。とにかく、せっかくすでに“ある”システムですから、これを使わない手はありません。これからでも遅くありません。ぜひ正しいPOSを身に付け、あなたの薬局の医療の質を向上させましょう。

「初回服薬指導」は2回目以降とは別物と考えるべき

 薬剤師が関わる医療という観点では、「初回服薬指導」と「毎回来てくださる患者さんへの服薬指導」のふたつは、意味合い、やるべきことがまったく違うと私は考えています。
 初回服薬指導においては、まずひと通りの問診情報を集める必要があります。これは今後薬局、薬剤師にとって、基礎となる患者情報となります。処方薬に関連するかもしれない事柄であれば、お仕事や食事、睡眠などの生活サイクルなどをお聞きすることも大切ですね。そして処方されたすべての薬に対して、必要な情報を患者さんにもご理解いただく必要があります。もしかすると、患者さんはすべてを覚えることはできないかもしれませんが、たとえすべてを覚えることができなくても、やはり初回だけでもひと通り説明しなければ、初回服薬指導としては不足であるといえるでしょう。そのためにも情報文書や指導せんなどの文書を有効活用するべきと思います。
 2回目以降からは、すでに一定期間薬を飲んでいるため、薬の効果や副作用など、モニタリングの役割が重要になってきます。その…

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