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薬歴ビフォーアフター~薬歴の悩み、解決します~

更新日: 2020年1月27日

初回服薬指導は箇条書きで書く。具体的な記載例

薬歴ビフォーアフター~薬歴の悩み、解決します~ 初回服薬指導は箇条書きで書く。具体的な記載例の画像
お悩み
以前「初回服薬指導」はSOAPで書いてはいけないとありました。(第6回)私はAを書かずに、次のように書いていますが、これではどうでしょうか?正しい書き方を教えてもらいたいです。
患者さんは45歳 女性。歯科受診

[処方内容]

オラセフ錠250mg 3錠  分3 毎食後 3日分
ロキソニン錠60mg 3錠  分3 毎食後 3日分
Before
薬歴ビフォーアフター~薬歴の悩み、解決します~ 初回服薬指導は箇条書きで書く。具体的な記載例beforeの画像1
[薬歴]
(初来局)
  • (S)歯を抜きました。
  • (O)他科受診・併用薬・飲食物の摂取・後発品の希望・胃潰瘍歴・喘息歴:すべて無し。
  • (P)薬情を用いて、効能・用法・副作用などを説明指導した。麻酔が切れて痛くなりそうな時は食後でなくても飲んで大丈夫です。そんな時は胃が荒れる事もあるので多めの水で飲んで下さい。
薬歴ビフォーアフター~薬歴の悩み、解決します~ 初回服薬指導は箇条書きで書く。具体的な記載例beforeの画像2

アセスメントしていないのに、SOAPで書くのはナンセンス

 ご質問にもある通り、「アセスメントしていないときは、SOAPで書くべきでない」というのが基本中の基本です。何度も申し上げている通り、SOAPは患者さんを前にしてプロブレムを考えるときのガイドであって、思考ツールです。薬歴の「どこに何を書く」という書き方の決まりではありません。したがって、実際にはSOAPで考えていないのに、薬歴だけSOAPと行頭マークを付けて記載するのは、ナンセンスです。
 ただ、薬局で採用している薬歴ソフトが、初めからS、O、A、P、という記入欄に分かれていて、それ以外に書きようがないのであれば、仕方がないですね。薬局内でルールを決めて使うしかありません。
 これから薬局は淘汰の時代を迎えます。具体的にどのような形で淘汰されていくのか、まだ予断を許しませんが、いずれにしろ「世…

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岡村 祐聡の画像

岡村 祐聡 おかむら まさとし

有限会社服薬ケア研究所所長。明治薬科大学薬学部薬剤学科卒業。
都内調剤薬局や調剤薬局チェーンの教育担当管理職を経て、1997年に『服薬ケア研究所』を設立。
「服薬ケア」理論を各地で提唱し続け、全国各地で開催される研修会や服薬セミナーなどでも精力的な活動を行っている。 2002年には、服薬ケアを学ぶ全国の有志で設立された「服薬ケア研究会」から要請を受け、会頭に就任。最新著書は「10日間で極意をつかむ選ばれるかかりつけ薬剤師になる 患者応対技術と服薬ケアコミュニケーション」(診断と治療社)。書籍の詳細は服薬ケア研究所のホームページを参照。
http://www.fukuyaku.com/FCcommunication.html
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