初回服薬指導での薬歴の書き方、初回の薬歴は箇条書きがベスト

薬歴ビフォーアフターは、薬歴の書き方を岡村先生の添削前、添削後の薬歴でわかりやすく解説する企画です。
今回のテーマは「初回服薬指導」。正しい薬歴の書き方では、初回服薬指導の薬歴はアセスメントがないのでSOAPではなく箇条書きがベストとのこと。その理由を解説し、「初回服薬指導」の薬歴の書き方の実例を見てみましょう。

アセスメントしていないのに、薬歴をSOAPで書くのはナンセンス

ご質問にもある通り、「アセスメントしていないときは、SOAPで書くべきでない」というのが基本中の基本です。何度も申し上げている通り、SOAPは患者さんを前にしてプロブレムを考えるときのガイドであって、思考ツールです。薬歴の「どこに何を書く」という書き方の決まりではありません。したがって、実際にはSOAPで考えていないのに、薬歴だけSOAPと行頭マークを付けて記載するのは、ナンセンスです。
　ただ、薬局で採用している薬歴ソフトが、初めからS、O、A、P、という記入欄に分かれていて、それ以外に書きようがないのであれば、仕方がないですね。薬局内でルールを決めて使うしかありません。
　これから薬局は淘汰の時代を迎えます。具体的にどのような形で淘汰されていくのか、まだ予断を許しませんが、いずれにしろ「世の中にとって価値のない薬局は生き残れない」ということは間違いありません。
　では生き残るためにはどうすればいいのでしょう。例えばPOS（ProblemOriented System／問題志向システム）は薬局での医療の質的向上を目指して導入されたシステムです。これを正しく利用していないと、淘汰される側になる可能性があるのではないかと思われます。とにかく、せっかくすでに“ある”システムですから、これを使わない手はありません。これからでも遅くありません。ぜひ正しいPOSを身に付け、あなたの薬局の医療の質を向上させましょう。

「初回服薬指導」の薬歴の書き方は2回目以降とは別物と考えるべき

薬剤師が関わる医療という観点では、「初回服薬指導」と2回目以降の来局時に行う「経過服薬指導」は、意味合い、やるべきことがまったく違うと私は考えています。つまりこれは別の医療行為であるということです。当然その記録も別物と考えなければいけません。
　初回服薬指導においては、まずひと通りの問診情報を集める必要があります。これは今後薬局、薬剤師にとって、基礎となる患者情報となります。処方薬に関連するかもしれない事柄であれば、お仕事や食事、睡眠などの生活サイクルなどをお聞きすることも大切ですね。そして処方されたすべての薬に対して、必要な情報を患者さんにもご理解いただく必要があります。もしかすると、患者さんはすべてを覚えることはできないかもしれませんが、たとえすべてを覚えることができなくても、やはり初回だけでもひと通り説明しなければ、初回服薬指導としては不足であるといえるでしょう。そのためにも情報文書や指導せんなどの文書を有効活用するべきと思います。
　２回目以降からは、すでに一定期間薬を飲んでいるため、薬の効果や副作用など、モニタリングの役割が重要になってきます。そのためには新たな他剤併用や他科受診がないかを毎回確認する必要があります。POSの「プロブレムごとに着目する」利点が大きく出てくるのは、2回目以降なのです。「プロブレムに着目する」とは、具体的には「それぞれのプロブレムをどのように捉えたのか、そのアセスメントを明らかにする」ことです。したがって、アセスメントがしっかりできているのかどうかが医療の質を左右することになります。