初回服薬指導ではどんなアセスメントで薬歴を書くのがいいのでしょうか？

今回は、現場で働く薬剤師からのお悩みが届いています。正しい薬歴と現場のルールが違うと混乱を招くこともあるようですね…。

薬局ごとのルールは正しい薬歴のためにあるのか？

初回服薬指導はSOAPではなく箇条書きで書く方が良いということはすでに取り上げた通りです。ところがこの相談者は、その通りに書いたら、上司に怒られてしまいました。それは困りましたね。雇われている一薬剤師としては、今決まっている薬局のルールを、自分で勝手に変えることはできません。でも、そのルール自体が必ずしも正しいとは限らない場合は…。そんなお悩みのようです。

「初回服薬指導でアセスメントを書く」というルールはナンセンス

まずは基本からおさらいしておきますが、初回服薬指導は、患者さんの現状を把握することと、処方された薬に関する基礎的な情報をお伝えすることで、ほぼ手一杯になるはずです。したがって、初回服薬指導と2回目以降の服薬指導とはまったく別物だと考えてください。
そしてSOAPとは、Problem Orientedに患者さんを見る、つまりプロブレムを抽出するときの分析手法ですから、プロブレムが想定されていない状態でアセスメントを云々するのは、そもそもおかしいのです。単なる形式だけのルールで「アセスメントを必ず書け」と決めるのは、やはりナンセンスだと言わざるを得ません。
これを読んでくださっている薬局長や薬局経営者のみなさんは、ぜひ薬剤師スタッフがのびのびと働けるような、それぞれの実力を存分に発揮できるような、正しいルールを作っていただきたいと思います。

正しい薬歴を書けるように独力で努力する

そうは言っても、薬局に勤めている身としては、自分で勝手にルールを破ることはできません。そんな時はどうしたら良いのでしょうか？
まず、自分自身は正しい考え方で患者さんを見ることができるように、独力で実力をつけてください。そして正しい薬歴をきちんと書けるようになりましょう。その上で、どのように対処すべきか考えてみましょう。

それでは薬剤師としてどのようなことが考えられるのか、整理してみましょう。

• アレグラは眠くなりにくい薬ではあるが、寝る前で処方されているのは、眠気への配慮であろう
• パルデスは（Medium）のステロイド剤であり、弱い部類に属する。顔に使用するために弱いステロイドを選択されたのだろう
• mix のステロイドであるマイザーは（Very Strong）であり、顔は避け、首から下の肌荒れに使用するように選択されていると思われる。また、ミックスしているため、3カ月以内に使い切ってほしい

これらに着目してアセスメントすれば良いのではないでしょうか。ここではそれぞれについて「医師の処方は薬剤師として妥当であると考えられる」と表現しても良いと思います。ただし、少し表現がきつくなりますので、「医師はこのように判断したのだろう」という書き方をすれば、「医師の処方意図を推測し、その判断が妥当である」という意味合いは込められます。

それでは実際に書いてみましょう。ここではアレグラについて取り上げてみました。