薬歴のP（Plan）におけるEP、CP、OPのかき分け方について

添削前、添削後の薬歴を見て、書き方を学ぶ企画です。相談者の薬局では、P（Plan）をEP、CP、OP、に分けるローカルルールを使用しています。 ただし、本来の薬歴のSOAPでは、Pを分けません。自身の勤める薬局のルールがあまり良くないと思ったら声をあげましょう。そして、自分自身は 「Problem Orientedに患者さんを見る」ことができる考え方を身に着けてほしいものです。Planをどう書くかより、プロブレムを意識することに重きを置き ましょう。

P（Plan）をEP、CP、OP、に分けるのはローカルルールです

あなたがいらっしゃる薬局では、P（Plan）をEP （Educational Plan）、CP（Care Plan）、OP（Observational Plan）に分けて書くというルールがあるわけですね。薬歴の記載方法をいろいろ工夫するのは良いことですので、それ自体は、私は良いと思います。ただ、実はこれ、POSのオリジナルには存在しないのです。ですから、施設ごとのローカルルールということになります。たまたま以前勤めていた薬局にも同じようなローカルルールがあっただけであり、その内容が違っていたということです。ローカルルールですから、ある意味施設ごとに違っていて当たり前だともいえます。

ただPlanをこのように分けて考えるやり方は、大学時代に教わった記憶があるかもしれませんね。そのため、多くの薬剤師が本来のSOAPであると勘違いしていると思われます。でも実はちょっと違うんです。学生時代にどのように習ったのか、よ～く思い出してみてください。

今回のお悩みを解決する前に、まずは薬歴やSOAPについて復習しておきましょう。

【復習】薬歴とは

薬歴とは「薬剤服用歴」のことで、患者さんの薬物療法に関する記録です。処方した薬の種類や量だけでなく、患者さんの基礎情報や体質、併用薬の有無や服薬状況に加え、服薬指導の内容や患者さんの要望なども記載します。こうした薬歴を効果的に活用することで、患者さんひとりひとりに安全で適切な薬物療法を提供することができます。

【復習】薬歴の記載方法とSOAP方式

薬歴の記入は、最近ではパソコンやタブレット端末を使用することが多くなっています。その際、ほかの薬剤師があとで見てもわかりやすいように、箇条書きなどで簡潔に記載することがポイントです。また、薬歴の記載方法は「SOAP方式」が多いと思います。

SOAP方式とは、プロブレムを認識する際に、S （ Subjective data：主訴）、O（Objective data：所見）、A （ Assessment：薬剤師として考えたこと。Pを実 施した理由）、P （ Plan：Aに基づきその場で実行したこと）で考える分析手法であり、SOAPで考えたことをそのまま薬歴にもSOAPで記載します。特にPは「今後の計画」ではありませんので、注意してください。Pは記録時には「やったこと、言ったこと」を書くところになります。
　今回のケースではこのP （ Plan）をさらに細かくEP、CP、OPと分けているようですね。

本来のPOSには初期計画と経過記録がある

本来のPOSには「初期計画」と「経過記録」があります。日野原重明先生の著書『医療と医学教育の革新のための新しいシステム」（医学書院／1973）には、「初期計画のPlanにおいて、DP（Diagnostic Plan）、TP（Therapeutic Plan）、EP （Educational Plan）を立てよ」と書いてありますが、これはあくまで初期計画の話であり、初期計画と、その後の通院時の記録である経過記録とはまったく違うモノなのです。

そして経過記録のPは、特に分けたりはしていません。つまり、本来のPOSでは、経過記録のPを分けるような書き方はしないのです。経過記録におけるPは、「やったこと、言ったこと」になるということは、すでに何度も触れている通りです。プロブレムに着目してアセスメントに基づいて患者さんにお話しした内容は、そもそも「計画」ではありませんので、OP、EP、CPと分けるメリットはあまりないと私は考えます。

大学でPOS形式を教わったみなさんは、何らかの演習か何かでやったのではないかと想像します。OP、EP、CPと分けて考えたのは、この初期計画を立てる演習だったはずです。薬剤師は医師と違い診断はしませんから、DP（診断計画）がOP（観察計画）に置き換わったのでしょう。学生の勉強にはこのようにさまざまな見方をすることはとても良いことなので、演習としては素晴らしいと思うのですが、これは日々の経過記録、つまり日常書く薬歴とは違うモノなのです。

ところが、それぞれの薬局でローカルルールを作る際に、この初期計画と経過記録をごっちゃにして、通常の経過記録の中でこのようなOP、EP、CPを書くというルールができてしまいました。経過記録であっても、プロブレムの取り上げ方によってはそのように分けで考えた方がわかりやすいこともあるかもしれませんので、そのようなケースでは書いても良いと思いますが、「必ずこのように書かなければいけない」と言われてしまうと、多分、アセスメントがうまく書けなくなると思います。柔軟な運用が望まれるところです。

ローカルルールには従うが、おかしければ声をあげよう

Pを分けるというのは、ローカルルールであり、本来のPOSにはないモノですから、正しいとか間違っているとか、そういうことではありません。ローカルルールはどのように決めようと自由ですから、あなたもその施設に入局したのならば、 前のルールは忘れてその施設のローカルルールを覚えるしかありません。そしてもしそのルールが「使いにくい」「効率が悪い」「おかしい」と思うのならば、きちんと声を出して施設内で話し合いの場を持ってください。勝手にルールを破ってはいけませんが、もしそれがあまり良くないルールだと思うならば、そのルールを変更するように、現場で努力してください。

そしてご自身の勉強としては、「Problem Orientedに患者さんを見る」ことができるような思考方法をしっかり学んでください。その方がよっぽど大切です。

それでは実際の症例で見てみましょう。

無理やりEP、CP、OPを書くと、このようになるという典型的な薬歴ですね。時間に余裕があればこのようなことを患者さんに話すかもしれませんが、この情報が次回以降の服薬指導に役に立つ情報であるとは思えません。無駄な記載は止めましょう。