プロブレムの中心を見極めよう！

[目次] 非表示

お悩み

今回の患者さんの症例では、医師からは「治ってきた」と言われたそうですが、本人は「ちっとも治らない」と反対のことを訴えています。この薬歴ではそれが伝わらないように思うのですが、どう書けばよいでしょうか？

（症例）
70代の女性。3カ月ほど前から、鼻水が止まらず、痰も出ます。鼻が詰まった状態が続き夜、息ができなくて眠れません。1カ月前までは、この処方にクラリスが加わっていましたが、前々回からこの2種類になりました。医師は「良くなってきましたね」と言うが、本人じゃ「全然良くなっていない」と訴えます。

〈処方〉
Rp1.カルボシステイン錠500mg　 2錠　分2　朝・夕食後　　　　14日分
Rp2.リンデロン点眼・点耳・点鼻液0.1％　10mL　1日2回　点鼻　1調剤

〈処方〉
Rp1.カルボシステイン錠500mg
　2錠分2　朝・夕食後　　14日分
Rp2.リンデロン点眼・点耳・点鼻液
　0.1％　10mL　1日2回
　点鼻　1調剤

薬歴Before

S）	先生からは良くなっていると言われたが、自分はあまり良くなっていると思わない。
O）	レントゲンは白い所が少なくなってきていて良くなっていると言われた。鼻水もほぼなくなり、頬の痛みもない。
A）	レントゲンでも改善がみられているので、確実に良くなってきてはいる。改善の自覚はないが、治るまでもう少ししっかり治療を継続してほしい。
P）	毎日少しずつ良くなってきているのであまり実感がないかもしれませんが、鼻水と頬の痛みは改善がしていますよね。レントゲンを見て先生も良くなってきていると言っていますし、確実に良くなってきていますので、もう少し頑張って続けてみましょう。