初回服薬指導の薬歴、これでいいですか？
お悩み
薬歴について「初回服薬指導ではSOAPでは書かない。プロブレムが想定できた場合のみ、そのプロブレムについてSOAPを立てる」と教わりました。ある患者さんの場合、初回服薬指導で質問を受けたので、その質問をプロブレムとして立ててみました。このような書き方で良いでしょうか？
（症例）
67歳女性。初来局。既往歴、副作用歴、常用薬：なし。
〈処方〉
リンデロンVG軟膏0.12％ 5g 1日1回 入浴後に塗布 鼻部に 1調剤
アラミスト点鼻液27.5µg 56噴霧用 1キット 1日1回 1回2噴霧 1調剤
ビラノア錠20mg 1錠 1日1回 空腹時 14日分
〈処方〉
リンデロンVG軟膏0.12％ 5g 1日1回
入浴後に塗布 鼻部に 1調剤
アラミスト点鼻液27.5µg 56噴霧用
1キット 1日1回 1回2噴霧 1調剤
ビラノア錠20mg 1錠 1日1回
空腹時 14日分
薬歴Before
| S） | 鼻をかみすぎて鼻が荒れた。赤くなっている。ビラノアの空腹時って面倒ね、いつ飲めばいいの？ |
| O） | 鼻水が辛いのは昼間。朝起きてから朝食までは30分位。 |
| A） | 起床時服用すれば空腹時投与可能で昼間に効果を得られる。 |
| P） | 朝起きたらすぐに薬を飲んで下さい。起きてから朝食までは30分ぐらいということなので、これだけ空けてから食べれば問題なくお薬の効果が得られます。 |
| S₂） | 起きた時に飲むならできると思う。 |
- 用法用量説明
- アラミスト、デモ器用いて使用方法説明
- 顔面蒼白、呼吸困難、蕁麻疹などが出たら服用を中止しすぐに病院を受診してください
