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更新日: 2022年8月14日岡村　祐聡

確認事項は薬歴のOに書く？　Aに書く？

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お悩み

今回の薬歴のインスリン自己注射の手技についてのプロブレムですが、確認した具体的な内容はOに書くべきでしょうか、それともAに書くべきでしょうか？同じ職場の他の薬剤師は皆Aに書いているようですが、SOAPの原則から言うとOなのではないかと思うのですが。ご教授ください。

（症例）
80代女性。最近血糖コントロールが良くないので、インスリン自己注射の手技を再確認してほしいと、主治医より依頼あり。

〈今回の処方〉
　Rp. ヒューマログ注ミリオペン　　　1本　　自己注射
　　　インスリン　グラルギンBS注　 1本　　自己注射
　Rp. フェブリク錠20㎎　　　　　　 1錠
　　　フロセミド20㎎　　　　　　 0.5錠
　　　アゾセミド錠60mg　　　　　　1錠
　　　アジルバ錠20㎎　　　　　　　 1錠
　　　　　　　　　　　　　　　　　 1×　　朝食後　　7日分

〈今回の処方〉
　Rp. ヒューマログ注ミリオペン
　　　　1本　　自己注射
　　　インスリン　グラルギンBS注
　　　　1本　　自己注射
　Rp. フェブリク錠20㎎　　　 1錠
　　　フロセミド20㎎　　　 0.5錠
　　　アゾセミド錠60mg　　　1錠
　　　アジルバ錠20㎎　　　　 1錠
　　　　 1×　　朝食後　　7日分

薬歴Before

S）	いつもちゃんと打ってますよ。甘いものが好きでつい食べてしまうのよね。
O）	HbA1c９％と憎悪を認め、家族より息切れがあり、きつそうにしていたとのことで、主治医より「インスリン自己注射はちゃんと打てているか再度確認してください」との依頼あり。スーパーでお団子やお饅頭が値引きされていると、つい買ってきてしまうようだ。ご飯は以前重さを測っていたが、今はご主人がよそってくれるので、測ってはいない。HbA1cが上がっているのは、食べ物のせいではないだろうか。
A）	インシュリン手技を確認。針刺しは垂直にできている。空気の指はじきできている。空打ちは2単位、投与単位数も間違いはない。全体的に問題はないようだが、注入時に力が弱いような感じあり。（デモ機が古かったせい？普段はしっかり押せているとご本人）今後もインスリンの手技、血糖変動を確認する。
P）	インスリンの使い方に特別問題はないです。注入時に目盛りが減って最後はゼロになっているかの確認をお願いします。低血糖発現には注意し、体のだるさや冷や汗などの低血糖症状に注意。

薬剤師の判断がA、その根拠となる事実がO

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岡村　祐聡
おかむら　まさとし

有限会社服薬ケア研究所所長。明治薬科大学薬学部薬剤学科卒業。
都内調剤薬局や調剤薬局チェーンの教育担当管理職を経て、1997年に『服薬ケア研究所』を設立。
「服薬ケア」理論を各地で提唱し続け、全国各地で開催される研修会や服薬セミナーなどでも精力的な活動を行っている。 2002年に設立した「服薬ケア研究所」は、2021年に「一般社団法人服薬ケア医療学会」へと組織変更。理事長へと就任。薬剤師の医療の向上のため活動を続けている。