ハイリスク薬の薬歴で押さえておくべきこと

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お悩み

ハイリスク薬の薬歴で、「こういうことを書くべき」ということはあるのでしょうか。社内の資料で参考薬歴はあるのですが、注意すべきことがよくわかりません。この薬歴ではダメだと上司から言われました。

（症例）
50歳女性
イライラするとのことで心療内科にかかり、最初10mg錠だったが、今回は20㎎錠。寝る前にイライラするとの訴えあり。

〈処方〉
パキシル錠20mg 　1回1錠　分1 　　就寝前　７日分
コントミン糖衣錠12.5mg 　１回1 錠　屯用不安時　７回分

薬歴Before

#１：パキシルもう少し増量が必要か

S）	コントミンは毎晩飲みます。
O）	イライラある。寝る時間が近づくとイライラしてきて、寝るのが嫌になる。パキシルは寝る前の指示なので、寝る前にコントミンと一緒に飲む。
A）	パキシルもう少し増量した方が良いのかもしれない。
P）	お薬増えています。もしかするともう少し増えるかもしれませんので、飲んでみてイライラする気分が軽くなるどうか、次回の診察の際に先生によくお話になってください。もしかするとまだ増えるかもしれません。薬による眠気やふらつきに注意してください。